Mycobacterium marinum kan være vanskelig at diagnosticere

Mycobacterium marinum er en nontuberkuløs mykobakterie, der kan forårsage hudinfektion. Den er også kendt som akvariegranulom, idet den oftest erhverves fra akvarier. Andre risikofaktorer er arbejde med fisk og skaldyr, da mykobakterien findes i vand. Inkubationstiden er ca. tre uger [1].

Hudinfektion med M. marinum medfører karakteristiske kliniske manifestationer med granulomatøse noduli eller violette verrukøse plaques. Akvriegranulom er hyppigt lokaliseret til en finger på den dominante hånd med sporotrikoid spredning dvs. satellitlæsioner, der følger lymfekarrenes forløb. Diagnosen kan være svær at stille, og det sker ofte med lang forsinkelse pga. manglende viden om infektionen, lang inkubationstid, og da kontakt med vand ofte bliver overset i anamnesen [2]. I sygehistorien beskrives et fulminant forløb på ti måneder, hvor patienten havde kontakt med flere specialer, inden den korrekte diagnose blev stillet.

SYGEHISTORIE

En 64-årig mand blev henvist til skadestuen pga. én måned varende hævelse af højre hånd. Der havde tidligere været et lille sår på højre tredje finger, og egen læge havde uden effekt behandlet med penicillin. Patienten havde colitis ulcerosa og var i behandling med mesalazin og azathioprin.

På skadestuen blev trombose og infektion afkræftet ved blodprøver. Patienten blev henvist til reumatologisk afdeling under diagnosen reaktiv ledsygdom.

I reumatologisk regi blev der iværksat et omfattende udredningsprogram inklusive ultralydundersøgelse og knogleskintigrafi, men diagnosen var fortsat uklar. Patienten fik højresidig olecranonbursitis, og på ekstensorsiden af højre underarm udviklede der sig subkutane knuder og furunkellignende elementer, der spredte sig sporotrikoidt kranialt. Han blev uden klinisk effekt behandlet med systemisk og lokalt binyrebarkhormon.

Pga. olecranonbursitis blev patienten henvist til en ortopædkirurg, der foretog kirurgisk ekscision af bursa og satte patienten i behandling med flucloxacillin i tre måneder. I forløbet tiltog hævelsen af finger og hånd til monstrøs størrelse, og der tilkom tenosynovitis. Patienten blev henvist til håndkirurg med henblik på synovektomi af højre tredje fingers proximal interphalangeal joint (PIP)-led. Håndkirurgerne fandt ved spaltning normalt PIP-led, og ved ekstensorsenen over PIP-leddet blev der udtømt pus. Der blev udtaget væv, der var præget af akut og kronisk infektion.

Pga. furunkler på underarmen blev patienten henvist til dermatologisk afdeling, hvor han oplyste, at han passede sin venindes akvarium, og der opstod mistanke om diagnosen M. marinum (Figur 1 A). Der blev foretaget Quantiferontest, stansebiopsi til mikroskopi, polymerasekædereaktion og dyrkning for mykobakterier samt biopsi til histologi. På mistanken blev patienten dagen efter sat i behandling med rifampicin, ethambutol og clarithromycin. En uge efter var cirkumferensen af fingeren aftaget med en tredjedel. Vævsbiopsierne fra tidligere operation blev fundet frem og Ziehl-Neelsen-farvning viste myriader af syrefaste stave (Figur 1B). Quantiferontesten var negativ.

DISKUSSION

I amerikanske undersøgelser har man påvist en forekomst af M. marinum på 0,27 pr. 100.000 personer. Lang diagnosticeringstid medfører dybere infektion i form af tenosynovitis, ostitis og artritis. Ved dybere infektion forlænges behandlingsvarigheden fra gennemsnitlig fire måneder til syv en halv måned [1].

Diagnosen M. marinum kræver klinisk mistanke og skal stilles ud fra det kliniske billede og ved respons på korrekt behandling, idet bakterien blot isoleres hos 2,9%, og histologi for syrefaste stave kun er positiv i 13,2% af tilfældene [3].

M. marinum er sensitiv for rifampicin, clarithromycin og ethambutol, hvorimod den er resistent for isoniazid, pyrazinamid og ciprofloxacin [2]. Anbefalet behandlingslængde er to måneder efter klinisk helbredelse, typisk 3-4 måneder [4]. I enkelte tilfælde er der behov for kirurgisk débridement [5].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Ann Sophie Lønnberg, Nørrebrogade 8, 4. tv., 2200 København N. E-mail: ann_sophie_l@hotmail.com

ANTAGET: 23. april 2012

FØRST PÅ NETTET: 25. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen