Natalizumab kan inducereprogressiv multifokal leukoencefalopati

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er
en inflammatorisk demyeliniserende sygdom, som rammer det centrale nervesystem – overvejende hos patienter, der er immunsupprimerede. Den skyldes
reaktivering af John Cunningham (JC)-virus [1].
Primær infektion med JC-virus forekommer i barndommen, og JC-antistof kan måles hos 59% af patien-terne med multipel sklerose (MS) [2].

PML blev først beskrevet hos patienter med leukæmi, lymfomer og aids. Derudover er den beskrevet hos patienter, som har været i immunmodulerende behandling med belatacept, brentuximab, efalizumab, fludarabin, glukokortikoider, infliximab, my-cophenolat, rituximab og ruxolitinib.

Sjældne tilfælde af PML er forbundet med behandling med natalizumab, som er et immunmodulerende antistof, der bruges til behandling af attakvis MS og morbus Crohn.

Hvor symptomer på MS udvikler sig over timer eller få dage og ofte viser sig ved neuritis optica, dobbeltsyn eller myelopati, udvikles symptomerne på PML ofte subakut, over dage til uger, er mere kortikale af natur og omfatter f.eks. adfærdsændring, konfusion, afasi, epilepsi, hemiparese og retrokiasmale synsudfald.

Antistoffer mod JC-virus måles rutinemæssigt hos alle patienter, som har MS og vurderes at ville have gavn af behandling med natalizumab.

I Danmark er der beskrevet to tilfælde af natalizumabinduceret PML. Det ene tifælde beskrives nærmere for at gøre opmærksom på alarmsymptomer, der kunne tyde på en begyndende PML, således at behandling kan iværksættes hurtigst muligt.

SYGEHISTORIE

En 41-årig kvinde kom til kontrol på skleroseambulatoriet. Hun havde haft attakvis MS siden 1998, hvor sygdommen debuterede med paræstesier og smerter i begge arme. Diagnostisk opfyldte hun kriterierne for MS, idet der sås typiske hvid substans-læsioner på en magnetisk resonans (MR)-skanning og oligoklonale bånd i spinalvæsken. Forløbet var af benign karakter de første år, men i forbindelse med et langvarigt attak i 2004 begyndte hun i behandling med injektion interferon-beta-1a intramuskulært.

På grund af sygdomsaktivitet begyndte hun i natalizumabbehandling i november 2007. Inden behandlingsstart ønskede hun ikke at få sin JC-virus-status undersøgt. Hun blev i alt behandlet i 204 uger (fire år), med medicinindgift hver fjerde uge. I forbindelse med en klinisk kontrol i 204. behandlingsuge fremstod hun konfus og desorienteret og svarede irrelevant på spørgsmål. I forvejen var hun på det tidspunkt svært plejekrævende og kørestolsbundet. Ægte-fællen beskrev efterfølgende, at patienten havde været forvirret i tre uger forud for den ambulante
undersøgelse. Patienten havde fået foretaget en MR-skanning af cerebrum ti måneder tidligere. Skan-ningen havde vist, at der var læsioner, som var forenelige med demyeliniserende sygdom. Der blev,
på mistanke om udvikling af PML, bestilt en akut
MR-skanning af cerebrum (Figur 1) samme dag. Skanningen viste store multifokale læsioner i den hvide substans, periventrikulært og subkortikalt, overvejende i venstre side, og patienten blev indlagt til plasmaferesebehandling. Ved en spinalvæskeundersøgelse bekræftedes tilstedeværelsen af JC-virus.

Patienten fik i alt fem plasmaferesebehandlinger og blev efterfølgende observeret nøje med henblik på, om der udvikledes immune reconstitution inflammatory syndrome. Hun var vedvarende kognitivt ændret og svært plejekrævende. Hun blev udskrevet til et
plejecenter, hvor hun fire måneder senere gik ad mortem.

DISKUSSION

Natalizumab er en meget potent andenlinjebehandling mod attakvis MS [3, 4]. Risikoen for, at der udvikles PML i forbindelse med behandlingen, mindskes ved at følge nationale retningslinjer, som indebærer hyppige standardiserede kontroller og MR-skanning af cerebrum hver sjette måned hos JC-viruspositive patienter. Herudover kontrolleres JC-virustiter hver sjette måned hos JC-virusnegative patienter for at fange en eventuel serokonvertering. Desuden kan man bruges JC-virustiteren til stratificering af PML-
risikoen hos den enkelte patient.

For JC-positive patienter er risikoen for at udvikle PML ved 1-24 måneders behandling med nata-lizumab ca. 0,56 pr. 1.000, men risikoen ca. 4,6 for hver 1.000 patienter ved behandling i 25-48 måneder [5]. Risikoen øges betydeligt efter tidligere immunsupprimerende behandling. Det anses derfor som relativt sikkert at anvende natalizumab i op til to år,
afhængigt af tidligere behandling. Sygehistorien illustrerer dog vigtigheden af at være opmærksom, hvis patienten udvikler symptomer på PML, f.eks. ved pludselig at ændre adfærd, være konfus eller virke afatisk. Dette gælder for sygehuslæger såvel som alment praktiserende kollegaer.

Korrespondance: Ásta Theódórsdóttir, Neurologisk Afdeling, Odense
Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: asta.theodorsdottir@rsyd.dk

Antaget: 12. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. august 2014

Interessekonflikter: