National guideline til aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimerværdi ved diagnostik af venetrombose

Diagnostik af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) er som vist i Figur 1 baseret på en trinvis strategi, der indebærer en klinisk risikovurdering af den såkaldte prætestsandsynlighed (PTS) ved hjælp af f.eks. Wells score [5, 6], et fibrin D-dimeranalyseresultat og ved behov en kompressions-UL-undersøgelse [7]. De tekniske muligheder for at inkludere eller udelukke

en DVT afhænger dog af trombosens placering, da

UL-undersøgelse af de distale vener er mere operatørafhængig og mindre følsom end den proksimale veneundersøgelse [8], hvilket man skal tage med i betragtning. Vi vil her udelukkende fokusere på anbefaling vedrørende udredning af trombosemistanke ved brug af PTS-score og cut-off for fibrin D-dimerværdi.

Alle internationale anbefalinger indeholder brug af en klinisk PTS-score [5, 6]. Generelt er beregning af PTS-scoren en veletableret procedure, som anvendes til at sikre, at måling af fibrin D-dimerniveau kun anvendes, når det er klinisk relevant; brugen af PTS er en praktisk og billig tilgang, som understøtter den del af den kliniske beslutningstagning, der ikke er afhængig af et laboratorieresultat. Da mange kliniske arbejdsgange er udfordrede med hensyn til kapacitet og hurtige patientforløb, er det vigtigt at understrege det fortsatte behov for brug af en PTS-score, idet man kan frygte, at et tidskrævende trin som dette »miniinterview« går tabt i den daglige klinik. Endvidere har mange etableret et patientforløb med en sygeplejerske, som ud fra en foruddefineret algoritme rekvirerer blodprøver, før patienten bliver tilset af en læge. Fibrin D-dimerværdien kan derfor risikere at blive fortolket, uden at lægen faktisk kender PTS-scoren. Som det ses i Figur 1, er der, afhængig af trombosens placering, flere mulige PTS-scorer, hvor man opererer med forskellige pointgivninger. Det er derfor essentielt, at man træffer beslutning om, hvilken PTS-score der benyttes på et givent hospital. Der er flere forskellige hyppigt benyttede scoringssystemer (f.eks. Wells [1], Geneva [2] og YEARS [9]), men generelt anbefales brug af Wells score.

Anvendelsen af måling af niveauet af fibrin D-

dimer, som er et nedbrydningsprodukt af stabiliseret

fibrin, er baseret på et væld af veletablerede undersøgelser. Disse viser, at en fibrin D-dimerværdi under 0,5 mg/l fibrinogenækvivalente enheder (FEU) har en meget høj negativ prædiktiv værdi ved udelukkelse af en venøs trombose [10]. Det er imidlertid essentielt først at vurdere PTS, da en negativ fibrin D-dimertest kun bør anvendes til patienter med lav/intermediær PTS [8]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at den positive prædiktive værdi for fibrin D-dimerværdi er lav [11], da en værdi over 0,5 mg/l FEU kan ses ved mange forskellige tilstande, bl.a. graviditet, inflammation, kræft og stigende alder. Netop på grund af sidstnævnte er brug af aldersjusterede cut-off-værdier for fibrin D-dimeranalysen blevet foreslået til patienter over 50 år [12]. Resultaterne af flere undersøgelser har på det seneste indikeret, at en aldersjusteret fibrin D-dimer-cut-off-værdi giver en højere klinisk specificitet, hvilket resulterer i en væsentligt forbedret anvendelighed

[13-15]. På det seneste har man i et Cochranereview [15], en metaanalyse [17] og en række internationale kliniske retningslinjer (f.eks. fra the European Society of Cardiology [18] og American College of Physicians [19]) anbefalet brug af en aldersjusteret fibrin D-

dimer-cut-off-værdi i forbindelse med udredning for LE. Da en identisk diagnostisk strategi for udredning af LE og DVT er vigtig for at undgå forvirring og dermed forbedre patientsikkerheden, bør cut-off for fibrin D-

dimerniveau være identisk ved begge lidelser. En nyligt publiceret systematisk litteraturundersøgelse har vist, at brug af aldersjusteret fibrin D-dimer-cut-off-værdi hos patienter over 50 år til udelukkelse af DVT er lige så sikker som anvendelse af en standard fibrin D-dimer-cut-off-værdi på 0,5 mg/l FEU [3]. Undersøgelserne

indikerer endvidere, at brug af en aldersdifferentieret fibrin D-dimer-cut-off-værdi vil mindske antallet af

patienter, som fejlagtigt viderehenvises til UL-undersøgelse. Dette vil også reducere omfanget af unødvendig, midlertidig antikoagulansbehandling.

KONKLUSION

Den anbefalede (og mest anvendte) justering af fibrin D-dimer-cut-off-værdi er den formel, der oprindeligt blev foreslået af Douma et al [12], nemlig (patientens alder × 10) mikrog/l, hvilket svarer til (patientens alder/100) mg/l. Da den foreliggende litteratur kun omfatter personer op til 80-årsalderen, er der ingen sikker evidens for, at cut-off-værdierne fortsat stiger efter denne alder. Endvidere vil det lette den umiddelbare tolkning, hvis man i stedet for en reelt løbende alders-cut-off-værdi benytter cut-off-værdier, der er relateret til tiårsintervaller. På vegne af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase anbefaler vi derfor, at de aldersjusterende cut-off-værdier, der er angivet i Tabel 1, anvendes fremover.

Korrespondance: Mads Nybo. E-mail: mads.nybo@rsyd.dk

Antaget: 23. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. april 2018

Interessekonflikter: ingen.