Content area

|
|

National guideline til aldersjusteret cut-off for fibrin D-dimerværdi ved diagnostik af venetrombose

Forfattere
Mads Nybo1, 2 & Anne-Mette Hvas3 1) Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital 2) Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase 3) Blodprøver og Biokemi, Aarhus Universitetshospital Ugeskr Læger 2018;180:V10170751

Diagnostik af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) er som vist i Figur 1 baseret på en trinvis strategi, der indebærer en klinisk risikovurdering af den såkaldte prætestsandsynlighed (PTS) ved hjælp af f.eks. Wells score [5, 6], et fibrin D-dimeranalyseresultat og ved behov en kompressions-UL-undersøgelse [7]. De tekniske muligheder for at inkludere eller udelukke
en DVT afhænger dog af trombosens placering, da
UL-undersøgelse af de distale vener er mere operatørafhængig og mindre følsom end den proksimale veneundersøgelse [8], hvilket man skal tage med i betragtning. Vi vil her udelukkende fokusere på anbefaling vedrørende udredning af trombosemistanke ved brug af PTS-score og cut-off for fibrin D-dimerværdi.

Alle internationale anbefalinger indeholder brug af en klinisk PTS-score [5, 6]. Generelt er beregning af PTS-scoren en veletableret procedure, som anvendes til at sikre, at måling af fibrin D-dimerniveau kun anvendes, når det er klinisk relevant; brugen af PTS er en praktisk og billig tilgang, som understøtter den del af den kliniske beslutningstagning, der ikke er afhængig af et laboratorieresultat. Da mange kliniske arbejdsgange er udfordrede med hensyn til kapacitet og hurtige patientforløb, er det vigtigt at understrege det fortsatte behov for brug af en PTS-score, idet man kan frygte, at et tidskrævende trin som dette »miniinterview« går tabt i den daglige klinik. Endvidere har mange etableret et patientforløb med en sygeplejerske, som ud fra en foruddefineret algoritme rekvirerer blodprøver, før patienten bliver tilset af en læge. Fibrin D-dimerværdien kan derfor risikere at blive fortolket, uden at lægen faktisk kender PTS-scoren. Som det ses i Figur 1, er der, afhængig af trombosens placering, flere mulige PTS-scorer, hvor man opererer med forskellige pointgivninger. Det er derfor essentielt, at man træffer beslutning om, hvilken PTS-score der benyttes på et givent hospital. Der er flere forskellige hyppigt benyttede scoringssystemer (f.eks. Wells [1], Geneva [2] og YEARS [9]), men generelt anbefales brug af Wells score.

Anvendelsen af måling af niveauet af fibrin D-
dimer, som er et nedbrydningsprodukt af stabiliseret
fibrin, er baseret på et væld af veletablerede undersøgelser. Disse viser, at en fibrin D-dimerværdi under 0,5 mg/l fibrinogenækvivalente enheder (FEU) har en meget høj negativ prædiktiv værdi ved udelukkelse af en venøs trombose [10]. Det er imidlertid essentielt først at vurdere PTS, da en negativ fibrin D-dimertest kun bør anvendes til patienter med lav/intermediær PTS [8]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at den positive prædiktive værdi for fibrin D-dimerværdi er lav [11], da en værdi over 0,5 mg/l FEU kan ses ved mange forskellige tilstande, bl.a. graviditet, inflammation, kræft og stigende alder. Netop på grund af sidstnævnte er brug af aldersjusterede cut-off-værdier for fibrin D-dimeranalysen blevet foreslået til patienter over 50 år [12]. Resultaterne af flere undersøgelser har på det seneste indikeret, at en aldersjusteret fibrin D-dimer-cut-off-værdi giver en højere klinisk specificitet, hvilket resulterer i en væsentligt forbedret anvendelighed
[13-15]. På det seneste har man i et Cochranereview [15], en metaanalyse [17] og en række internationale kliniske retningslinjer (f.eks. fra the European Society of Cardiology [18] og American College of Physicians [19]) anbefalet brug af en aldersjusteret fibrin D-
dimer-cut-off-værdi i forbindelse med udredning for LE. Da en identisk diagnostisk strategi for udredning af LE og DVT er vigtig for at undgå forvirring og dermed forbedre patientsikkerheden, bør cut-off for fibrin D-
dimerniveau være identisk ved begge lidelser. En nyligt publiceret systematisk litteraturundersøgelse har vist, at brug af aldersjusteret fibrin D-dimer-cut-off-værdi hos patienter over 50 år til udelukkelse af DVT er lige så sikker som anvendelse af en standard fibrin D-dimer-cut-off-værdi på 0,5 mg/l FEU [3]. Undersøgelserne
indikerer endvidere, at brug af en aldersdifferentieret fibrin D-dimer-cut-off-værdi vil mindske antallet af
patienter, som fejlagtigt viderehenvises til UL-undersøgelse. Dette vil også reducere omfanget af unødvendig, midlertidig antikoagulansbehandling.

KONKLUSION

Den anbefalede (og mest anvendte) justering af fibrin D-dimer-cut-off-værdi er den formel, der oprindeligt blev foreslået af Douma et al [12], nemlig (patientens alder × 10) mikrog/l, hvilket svarer til (patientens alder/100) mg/l. Da den foreliggende litteratur kun omfatter personer op til 80-årsalderen, er der ingen sikker evidens for, at cut-off-værdierne fortsat stiger efter denne alder. Endvidere vil det lette den umiddelbare tolkning, hvis man i stedet for en reelt løbende alders-cut-off-værdi benytter cut-off-værdier, der er relateret til tiårsintervaller. På vegne af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase anbefaler vi derfor, at de aldersjusterende cut-off-værdier, der er angivet i Tabel 1, anvendes fremover.

Korrespondance: Mads Nybo. E-mail: mads.nybo@rsyd.dk

Antaget: 23. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. april 2018

Interessekonflikter: ingen.

Reference: 
Ugeskr Læger 2018;180:V10170751
Sidetal: 
2-4
A national Danish guideline for age-adjusted fibrin D-dimer cut-off values in the diagnosis of venous thrombosis
Evidence has been gathered that use of an age-adjusted fibrin D-dimer cut-off value for patients above 50 years of age for ruling out deep venous thrombosis is just as safe as using a standard fibrin D-dimer cut-off value. Due to the lower number of false-positive results when using the age-adjusted cut-off values, it is therefore nationally recommended in Denmark that systematic use of a pretest clinical score is supported by fibrin D-dimer measurements using age-adjusted cut-off values for every ten-year interval in patients above 50 years of age, i.e. 0.6 mg/l fibrinogen equivalent units (FEU) for patients being 55-65 years of age, 0.7 mg/l FE/l for patients being 65-75 years and 0.8 mg/l FEU for patients above 75 years of age.

LITTERATUR

  1. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. A simple clinical model for the diagnosis of deep-vein thrombosis combined with impedance plethysmography: potential for an improvement in the diagnostic process. J Intern Med 1998;243:15-23.

  2. Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144:165-71.

  3. Nybo M, Hvas AM. Age-adjusted D-dimer cut-off in the diagnosis strategy for deep vein thrombosis: a systematic literature review. Scand J Clin Lab Invest 2017;77:568-73.

  4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20.

  5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.

  6. Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ 2015;351:h4438.

  7. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35:3033-69.

  8. Palareti G, Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. J Thromb Haemost 2012;10:11-9.

  9. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017;390:289-97.

  10. Righini M, Perrier A, de Moerloose P et al. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008;6:1059-71.

  11. Anoop P, Chappell P, Kulkarni S et al. Evaluation of an immunoturbidimetric D-dimer assay and pre-test probability score for suspected venous thromboembolism in a district hospital setting. Hematology 2009;14:305-10.

  12. Douma RA, le Gal G, Söhne M et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010;340:c1475.

  13. Cini M, Legnani C, Frascaro M et al. D-dimer use for deep venous thrombosis exclusion in elderly patients: a comparative analysis of three different approaches to establish cut-off values for an assay with results expressed in D-dimer units. Int J Lab Hematol 2014;36:541-7.

  14. Righini M, van Es J, Den Exter PL et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24.

  15. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492.

  16. Crawford F, Andras A, Welch K et al. D-dimer test for excluding the diagnosis of pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2016;8:CD010864.

  17. van Es N, van der Hulle T, van Es J et al. Wells rule and D-dimer testing to rule out pulmonary embolism: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. Ann Intern Med 2016;165:253-61.

  18. Giannitsis E, Mair J, Christersson C et al. How to use D-dimer in acute cardiovascular care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;6:69-80.

  19. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A et al. Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embolism: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015;163:701-11.

💬 1 Kommentarer

Right side

af Kristian Rørbæk Madsen | 21/04
6 kommentarer
af Alice Kunkel | 21/04
1 Kommentar
af Klaus Larsen | 18/04
2 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 17/04
5 kommentarer
af Jan Peter Baark | 15/04
3 kommentarer
af Mogens Stubkjær Hüttel | 15/04
2 kommentarer
af Tem Salkvist Jørgensen | 13/04
1 Kommentar