A national hysterectomy database - methodology and early results

Denne ph.d.-afhandling er baseret på data fra Dansk Hysterektomi Database (DHD) og blev udarbejdet i perioden 2002-2008 under ansættelse på henholdsvis Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, og Juliane Marie Centret, Rigshospitalet.

Hysterektomi er den operative fjernelse af livmoderen, hvilket er den hyppigste intraabdominale operation inden for gynækologien. I Danmark udføres der 5.000 hysterektomier om året på grund af godartet sygdom, og livstidsprævalensen er 10%. Ifølge en dansk rapport får hver femte kvinde en komplikation efter dette relativt simple indgreb, og valg af kirurgisk metode og peroperativ behandling afhænger af lokale instrukser og traditioner.

Formålet med denne afhandling var at etablere en kontinuerlig, prospektiv og landsdækkende monitorering af den kirurgiske behandlingskvalitet i Danmark. Registreringen skulle rumme tilstrækkelige oplysninger (case-mix og andre prognostiske faktorer), til at man kunne foretage en retfærdig sammenligning mellem afdelingerne. Formålet var desuden at anvende de indsamlede data til at generere supplerende viden om bedste operative behandlingsregimen, eksemplificeret i denne tese med udgangspunkt i det uafklarede spørgsmål om, hvorvidt den medicinske blodpropforebyggende behandling skal initieres før eller efter det operative indgreb.

I samarbejde med Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) blev der i 2003 etableret en national klinisk kohorte med 30 dages opfølgning: DHD. Data blev indsamlet på de gynækologiske afdelinger på strukturerede registreringsskemaer, som også kunne fungere som indberetningsvejledning, og blev efterfølgende indberettet til DHD via Landspatientregisteret. En stikprøve af de udfyldte registreringsskemaer blev valideret imod patientjournaler.

Kliniske indikatorer blev udvalgt for organisation, proces og resultat og et landsdækkende samarbejde med alle gynækologiske afdelinger i landet blev etableret. Der blev afholdt årlige auditmøder, hvor indsamlet data blev præsenteret og diskuteret i relation til eksisterende evidens, ligesom nationale kliniske anbefalinger for antibiotikaprofylakse og blodpropforebyggende behandling blev udarbejdet i samarbejde med de lokale repræsentanter.

I denne afhandling beskrives den danske patientpopulation, udvalgte kirurgiske procedurer og profylaktiske tiltag samt det kirurgisk outcome. Desuden foretages der justerede analyser af sammenhængen mellem heparin-timing (exposure) og perioperative blødningskomplikationer (outcome).

DHD havde i december 2007 indsamlet oplysninger om 16.000 hysterektomier foretaget på godartet indikation. Denne afhandling omhandler kun analyser af de første tre års indsamlede data.

Deskriptive studie: I løbet af 2004 (n = 4.542), 2005 (n = 4.393) og 2006 (n = 4.490) blev der foretaget i alt 13.425 hysterektomier i Danmark. Den nationale dækningsgrad for DHD var 88% i første halvår af 2004, 90% i andet halvår af 2004, 99% i 2005 og 93% i 2006, hvor indberetning stadig foregik. Validiteten af oplysninger om kirurgisk metode og perioperative behandlingsregimener viste god overensstemmelse (82-100%, Kappa: 0,40-1,00) med patientjournalerne. Datakompletheden i DHD var høj (92-100% i 2006). Kvindernes medianalder var 47 år, halvdelen blev opereret på grund af blødningsforstyrrelser, 70% havde en livmoder på under 300 gram, og 22% fik samtidig fjernet æggestokkene. Hovedparten af operationerne var abdominale, mens 34% var vaginale, og kun 7% blev foretaget med laparoskopisk assistance.

Den postoperative hospitalisering var median to dage i perioden 2004-2006, hvor andelen af postoperative infektioner faldt fra 4% til 2%, andelen af blødningskomplikationer faldt fra 8% til 6%, reoperationsfrekvensen faldt fra 5% til 4%, og genindlæggelsesfrekvensen faldt fra 7% til 5%. Den samlede komplikationsfrekvens var dog stadig høj (18% i 2006).

Kausale studie: 9.051 kvinder (92%) fik blodpropforebyggende behandling med heparin, heraf fik 45% påbegyndt den forebyggende behandling før operationen, mens 52% fik påbegyndt behandlingen efter operationen. I alt fik 881 kvinder (10%) mindst en perioperativ blødningskomplikation. Efter eksklusion af kvinder med mulig påvirket hæmostase ved indgangen til studiet var den postoperativ heparininitiering forbundet med en reduceret risiko for blødningskomplikationer (odds-ratio 0,78 (95% konfidensinterval 0,64-0,94)) sammenlignet med den præoperative initiering.

Kliniske indikatorer, tværnationale auditmøder og samarbejde samt udarbejdelse af fælles nationale kliniske retningslinjer er vigtige komponenter i en landsdækkende monitorering og forbedring af den operative kvalitet i Danmark. Den samlede morbiditet er dog stadig for høj, og der bør tages initiativ til fælles nationale retningslinjer om operationsmetode (med øgning af den vaginale andel), ligesom der bør ske en afklaring af volumenproblematikken i relation til opretholdelse af en forsvarlig operativ kvalitet.

DHD rummer desuden unikke muligheder for at udføre associationsstudier mellem anvendte kirurgiske behandlingsprocedurer og outcome. Således fandt vi, at den postoperative heparininitiering var forbundet med en 15-20% lavere risiko for blødningskomplikation end den præoperative heparinadministration.