Naturlige blødningsmønstre hos præ- og perimenopausale kvinder

Introduktion: Bortset fra variationer i cykluslængden er de naturlige blødningsmønstre hos præ- og perimenopausale kvinder, som analyseres i denne artikel, ikke kendte.

Materiale og metoder: En tilfældig stikprøve på 2.000 45-54-årige kvinder i Danmark fik tilsendt et spørgeskema, som 1.616 kvinder besvarede. Af disse kunne 1.059 kvinder med naturlige gynækologiske forhold indgå i et prospektivt studie, hvor kvinderne daglig registrerede deres blødningsforhold gennem et år. I alt 951 (89,8%) kvinder gennemførte et års blødningsregistrering, af disse var 592 kvinder præ- eller perimenopausale.

Resultater: Styrke og varighed af blødningerne inkl. hyppigheden af pletblødninger, voldsomme blødninger og langvarige blødninger blev opgjort i forhold til regelmæssighed af cyklus. Andelen af kvinder med uregelmæssig cyklus steg fra 58,3% i alderen 45-46 år til 100% i alderen 53-54 år (p < 0,001). Uregelmæssig cyklus var ledsaget af øget variation i såvel længden som subjektiv vurdering af styrken af blødningsepisoderne både hos den enkelte kvinde og kvinderne imellem (p < 0,001). Pletblødning (p < 0,001) og langvarig blødning (ti dage eller mere) (p < 0,001) var mere almindelig hos kvinder med uregelmæssig cyklus. Den subjektivt vurderede blødningsstyrke var imidlertid højere hos kvinder med regelmæssig cyklus (p < 0,001). 24% af kvinderne registrerede en eller flere episoder med voldsom blødning uanset regelmæssighed af cyklus (p = 0,40), men det var hyppigere hos yngre kvinder (p < 0,001).

Diskussion: Uregelmæssig cyklus er det almindeligste i slutningen af den fertile periode og er ledsaget af en øget inter- og intraindividuel variation i blødningsstyrken og blødningslængden, inkl. forøget hyppighed af pletblødninger og langvarige blødninger.

Det er veldokumenteret, at menstruationerne bliver uregelmæssige i slutningen af den fertile periode [1-4]. Mange præ- og perimenopausale kvinder får foretaget medicinske og kirurgiske indgreb pga. blødningsforstyrrelser. Imidlertid er kendskabet til forandringer i selve blødningernes karakter før menopausen ringe. Vi har undersøgt de naturligt forekommende blødningsmønstre hos en tilfældig stikprøve af præ- og perimenopausale kvinder.

Materiale og metoder

I alt 2.000 kvinder, der var født i Danmark, og som den 1. januar 1996 var i alderen 45-54 år, blev tilfældigt udtrukket via Det Centrale Personregister. De modtog i november 1995 et spørgeskema mhp. deltagelse i et års daglig registrering af blødningsdata det følgende år (1996) (Figur 1 ). De blev spurgt om gynækologisk anamnese inkl. tidspunktet for seneste blødning, medicinsk behandling, rygning, højde, vægt og selvvurderet helbred.

Kvinderne kunne ikke deltage i blødningsregistreringen, hvis de ikke havde naturlige gynækologiske forhold (Figur 1). I alt 1.059 kvinder blev inviteret til at deltage, af disse gennemførte 951 et års registrering af blødningsdata. De modtog en kalenderdagbog hver tredje måned, hvori de daglig skulle registrere deres blødningsforhold på følgende måde: 0: ingen blødning; x: brunt udflåd/pletblødning; xx: let blødning; xxx: middel blødning; xxxx: kraftig blødning; xxxxx: voldsom blødning. Evt. indtagelse af p-piller eller hormonbehandling skulle indføres i kalenderen tillige med dato og årsag til lægebesøg »angående underlivet«.

Af de 951 kvinder, som deltog i blødningsregistreringen, blev 88 ekskluderet pga. hormonbehandling eller gynækologiske operationer i løbet af registreringsåret, og 271 kvinder var postmenopausale (Figur 1). Således indgik der 592 præ- og perimenopausale kvinder i denne undersøgelse. Treoghalvfjerds af disse kvinder anvendte spiral (intrauterine device , IUD).

Etiske regler

Undersøgelsen er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner, og forsøgsprotokollen var i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen.

Statistik

Alle positive registreringer, fra et til fem krydser, blev betragtet som blødning. Hvis to blødningsepisoder var adskilt af kun én eller to dage uden blødning, blev de arbitrært defineret som en blødning. Blødningsepisoder af højst to dages varighed og maksimal styrke på to x'er blev defineret som pletblødning og opgjort separat.

Langvarig blødning blev defineret som en blødningsepisode på ti dage eller mere (90%-fraktilen). Blødningsstyrken blev estimeret både ved den maksimale blødningsstyrke og ved antallet af dage med maksimal styrke.

Tre kriterier blev brugt til at definere regelmæssig cyklus: 1) Alle cykluslængder skulle være ≥ 21 dage og ≤ 35 dage. Én cykluslængde uden for disse intervaller kunne dog accepteres, 2) differencen mellem den korteste og den længste cykluslængde skulle være ≤ 7 dage. Én afvigende cykluslængde kunne dog accepteres, og 3) antallet af blødningsepisoder skulle være ≥ 10.

En multiplikativ Poisson-model blev brugt til at beskrive effekten af alder, body mass index (BMI), selvvurderet helbred og rygning på den etårlige prævalens af regelmæssig/uregelmæssig cyklus (med eller uden IUD), voldsom blødning, langvarig blødning og pletblødning.

Var iansanalyser blev brugt til at beskrive fire grupper af kvinder (regelmæssig/uregelmæssig cyklus med/uden IUD) i forhold til blødningsvariablerne: cykluslængde, blødningslængde og blødningsstyrke.

Resultater

Gennemsnitsalderen på de 592 kvinder var 48,2 år (standarddeviation (SD) 2,5). I alt 132 af de 592 kvinder (22,3%) havde regelmæssig cyklus i hele registreringsåret. Gennemsnitslængden af blødningsepisoderne var ikke signifikant forskellig hos kvinder med regelmæssig og med uregelmæssig cyklus, men den var længere hos kvinder med IUD (Tabel 1 ). Fordelingen af længden på blødningsepisoderne var imidlertid forskudt mod højere værdier med større konfidensinterval hos kvinder med uregelmæssig cyklus. Kvinder med regelmæssig cyklus havde højere maksimal blødningsstyrke og færre dage med maksimal blødningsstyrke end kvinder med uregelmæssig cyklus (Tabel 1). For alle fire grupper af kvinder og for alle blødningsvariable var variansen mellem kvinderne større end variansen hos de enkelte kvinder, men variansen var mindst hos kvinder med regelmæssig cyklus.

Hyppigheden af regelmæssig cyklus aftog med alderen (Figur 2 ), men var ikke relateret til BMI, selvvurderet helbred eller rygning. I alt 142 kvinder (24%) registrerede en eller flere episoder med voldsom blødning. De var hyppigere hos yngre kvinder og hos kvinder med BMI > 30, men var i øvrigt ikke relateret til regelmæssighed af cyklus eller til IUD (Tabel 2 ). Derimod var en eller flere episoder med langvarig blødning og et eller flere tilfælde af pletblødning hyppigere hos kvinder med uregelmæssig cyklus og hos kvinder med IUD (Tabel 2).

Hyppigheden af voldsom blødning, langvarig blødning og pletblødning hos de fire grupper af kvinder fremgår af Tabel 3 .

På Figur 3 ses en grafisk afbildning af blødningsmønstret hos ti (tilfældigt udvalgte) kvinder med regelmæssig cyklus og hos ti (tilfældigt udvalgte) kvinder med uregelmæssig cyklus.

1,5% (2 pr. 132) af kvinderne med regelmæssig cyklus kontaktede deres læge med blødningsrelaterede problemer i forhold til 6,1% (28 pr. 460) af kvinderne med uregelmæssig cyklus. Hyppigste årsager til lægekontakt var amenoré (otte kvinder), voldsom blødning (fem kvinder inkl. de to kvinder med regelmæssig cyklus), langvarig blødning (fire kvinder), uregelmæssig blødning (fire kvinder) og pletblødning (fire kvinder).

Diskussion

Dette er den første undersøgelse, som viser forandringerne i blødningerne i en befolkningsbaseret stikprøve af præ- og perimenopausale kvinder. Undersøgelsens resultater bekræfter, at uregelmæssig cyklus er mere almindelig end regelmæssig cyklus hos kvinder over 45 år. Tillige fandt vi, at uregelmæssig cyklus er ledsaget af en øget variation i både længden og styrken af blødningsepisoderne hos den enkelte kvinde og mellem kvinderne. Kvinder med uregelmæssig cyklus havde desuden øget hyppighed af langvarige blødninger og af pletblødninger, men kvinder med regelmæssig cyklus havde højere værdier i den subjektive vurdering af det maksimale blodtab.

Styrker og begrænsninger

Deltagerne var tilfældigt udvalgt direkte fra den danske befolkning. Den initiale svarprocent var høj (80,8%), og af de kvinder, der kunne indgå i blødningsregistreringen, fuldførte 89,8% et års daglig registrering af blødningsdata.

Den hyppige brug af hormonbehandling og kirurgiske operationer hos præ- og perimenopausale kvinder gør studier af de naturlige blødningsmønstre tiltagende vanskelige at gennemføre. Af de kvinder, der svarede på spørgeskemaet, måtte 17,6% ekskluderes pga. hormonbehandling og 14,9% pga. hysterektomi. Yderligere måtte 11,8% af de registrerende kvinder ekskluderes pga. interventioner, som påvirkede deres blødningsmønster. Vore resultater underestimerer således formentlig omfanget af blødningsforstyrrelser, fordi et stort antal kvinder med behandlingskrævende blødningsforstyrrelser ikke kunne indgå i undersøgelsen.

En prospektiv registrering af blødningsepisoder, hvor kvinderne daglig registrerer deres blødningsforhold ved hjælp af en kalenderdagbog, som det er brugt i denne undersøgelse, giver formentlig det mest nøjagtige grundlag for vurdering af kvinders blødning. Selv om den subjektive vurdering af blødningsstyrken ikke er en pålidelige indikator for det objektive blodtab [5], er det imidlertid det, som benyttes i klinikken. Sammenligninger mellem kvinderne må dog tages med forbehold.

Resultater i forhold til andre studier

Blødningskalendere er blevet anvendt i tre større studier af blødningsforhold hos perimenopausale kvinder [2, 4, 6]. I Treloars undersøgelse [2] blev kun længden af blødningsepisoderne registreret. I de to andre studier [4, 6] blev kvinderne også bedt om at registrere blødningsstyrken med fem styrker som i vores undersøgelse.

Det er veldokumenteret, at uregelmæssig cyklus, som kendetegner perimenopausen, begynder flere år før menopausen [2-4]. Imidlertid er der i litteraturen ikke nogen anerkendt definition af regelmæssig/uregelmæssig cyklus, og dette kan, sammen med forskelle i undersøgelsernes design, formentlig forklare forskellen på medianalderen for starten på perimenopausen. Vore resultater (Figur 2), som er baseret på stringente, objektive kriterier for regelmæssig cyklus, er imidlertid i overensstemmelse med Treloars resultater [2], at 50% af kvinderne var påbegyndt perimenopausen i en alder af 45,5 år, 75% ved 47,8 år og 95% ved 50,8 år.

Adskillelsen af en blødningsepisode fra en anden varierer mellem en og tre dage i tidligere studier [4, 6-9]. Vi besluttede at anvende en adskillelse på tre dage, dels for at undgå meget korte cykler på kun to eller tre dage, dels fordi det forekom os naturligt, at blødningsepisoder kun adskilt af en eller to dage bliver opfattet som tilhørende den samme blødningsepisode.

Forskelle i definitioner og design, som påvirker den beregnede længde af såvel cykler som blødningsepisoder, gør sammenligninger vanskelige. I de data, der indtil nu er publiceret, fokuserer man især på variationer i cykluslængder i løbet af perimenopausen. Yderligere er de publicerede data om længden af blødningsepisoderne beregnet på alle kvinderne, uanset om cyklus var regelmæssig eller uregelmæssig, og det er uklart, om kvinder med IUD var inkluderede [2, 4, 6]. Resultaterne af vores undersøgelse giver en grundig dokumentation for forandringer i blødningsepisoder afhængig af regelmæssighed/uregelmæssighed af cyklus og af IUD.

Der er ikke almen enighed om definitionen på pletblødninger [4, 6, 10]. Der har ikke tidligere været publiceret data om hyppigheden af pletblødninger hos præ- og perimenopausale kvinder.

Konklusion

Blødningsmønstret hos kvinder i slutningen af den fertile periode er karakteriseret ved uregelmæssig cyklus med øget inter- og intraindividuel variation i blødningsstyrken og blødningslængden inkl. forøget hyppighed af pletblødninger og langvarige blødninger. Dysfunktionelle blødningsforstyrrelser (DUB) er en meget hyppigt anvendt betegnelse for blødningsforstyrrelser i slutningen af den fertile periode. Vi anbefaler en langt mere restriktiv brug af denne betegnelse. I kliniske vejledninger om behandling af blødningsforstyrrelser bør man være opmærksom på de n ormale ændringer i blødningsmønstret hos perimenopausale kvinder.

Korrespondance: Karen Astrup , Forskningsenheden for Almen Praksis i København, Panum Instituttet, Københavns Universitet, DK-2200 København N.
E-mail: k.astrup@dadlnet.dk

Antaget: 14. maj 2004

Acknowledgments: We thank Lise Bergsøe and Martin Eeg for technical support, and The Danish Research Foundation for General Practice for funding.

This article is based on a study first reported in the Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004;83:197-202.