Nefrogen systemisk fibrose hos en dialysepatient efter MR-angiografi med kontraststof

Nefrogen fibroserende dermopati/ nefrogen systemisk fibrose udvikledes hos en 60-årig mand i kronisk dialysebehandling. Siden 1971 er patienten blevet nyretransplanteret tre gange. Behandlingen omfatter nu natlig hjemmedialyse 5 gange ugentligt. I 2005 fik han foretaget en MR- angiografi af en femero-femoral karprotese med gadodiamid som kontraststof. I de efterfølgende måneder udvikledes symmetrisk fortykkelse, hårdhed og stivhed af huden på de distale dele af ekstremiteterne, og senere strækkedefekt over flere led (albue, håndled, fingre, knæ, ankler og tæer).

Nefrogen fibroserende dermopati (NFD) er en sklerodermilignende sygdom i huden. Den forekommer kun hos patienter med renal dysfunktion og er første gang er beskrevet i 2000 [1]. Fibrose i andre organer, bl.a. tværstribet muskulatur, hjerte og lunger er siden påvist [2]. Sygdommen blev herefter også kaldt nefrogen systemisk fibrose (NSF). Sygdommens årsag er ikke præcist afklaret, men den kan skyldes gadodiamid, der anvendes som kontraststof ved magnetisk resonans (MR)-angiografi [3].

Formålet med denne meddelelse er at henlede opmærksomheden på en alvorlig komplikation, der kan optræde ved MR-angiografi af patienter med nyresygdom.

Sygehistorie

En 60-årig mand blev behandlet for uræmi af ukendt årsag, som han havde haft siden 1971. Han var blevet nyretransplanteret tre gange. Den først graft fungerede fra 1971 til 1981, den anden fra 1985 til1989 og den tredje fra 1993 til 2002. Patienten blev behandlet med hæmodialyse i de perioder, hvor der ikke var et fungerende nyretransplantat, og alle grafter blev fjernet. Forløbet kompliceredes af svær blodtryksforhøjelse, atrieflimren, venstre hjerteventrikel-hypertrofi, nefrogen anæmi og renal osteodystrofi, og patienten blev behandlet herfor efter sædvanlige retningslinjer. I 2004 fik han foretaget femero-femoral bypassoperation med indsættelse af en blodåre af kunststof fra den raske til den syge side pga. arteriosklerose i iliacakarrene. Han blev herefter indstillet til transplantation, hvilket var et stort ønske fra ham. I august 2005 fik han mhp. at undersøge funktionen af den femero-femorale bypass foretaget en MR-angiografi med anvendelse af kontraststoffet gadodiamid. Tre uger senere klagede han for første gang over stivhed og smerter i arme og ben. I løbet af de kommende uger kom der hævelse af begge underarme og underben samt hårdhed af muskulaturen. Huden på fødder, skinneben, underarme og hænder var fortykket og nopret, »brostenslignende« (Figur 1 ). Efter to måneder var der stivhed af fingrene, som ikke kunne rettes ud, samt strækkedefekt i knæled og albueled. Patienten var gangbesværet, kunne ikke længere varetage sit arbejde som elektroingeniør og måtte opgive at spille violin. I løbet af de kommende måneder udvikledes der typiske forandringer i huden på for- og bagsiden af truncus. Diagnosen nefrogen fibroserende dermopati blev stillet i november 2005, og patienten fik tilkendt førtidspension. På basis af den på dette tidspunkt foreliggende viden blev der gjort terapeutiske forsøg med prednisolon, ciclosporin og ændret erythropoietinbehandling, men uden effekt på symptomerne. Patienten fik desuden fysioterapi med nogen lindrende effekt og intensiveret dialysebehandling. Han fik derefter hjemmehæmodialyse om natten fem gange ugentligt varetaget af ham selv og ægtefællen i fællesskab.

Diskussion

Det kliniske billede ved NFD/NSF er symmetrisk fortykkelse og stivhed af huden oftest distalt på ekstremiteterne og på truncus. Ansigtet er meget sjældent angrebet. Bevægelsen i arme og ben nedsættes som følge af kontrakturer. Huden er hyperpigmenteret og har en »brostenslignende« overflade. Ved hudbiopsi er der øget mængde af kollagene og elastiske fibre, mucinaflejring, ingen inflammation og et øget antal tenformede fibroblastlignende celler (CD34/prokollagen I-positive). Ved obduktion er der fundet tilfælde af fibrose i diafragma, pleura, perikardiet og myokardiet. Sygdommen forekommer kun, når der er ophævet eller nedsat nyrefunktion [1-3].

Talrige hypoteser er blevet fremsat om sygdommens årsag, bl.a. infektion, medikamina, ukendte toksiner, vævsskader, karkirurgi og koagulationsforstyrrelser. Grobner fremsatte i begyndelsen af 2006 den hypotese, at sygdommen skyldtes kontraststoffet gadodiamid [4], og hypotesen er siden sandsynliggjort ved analyse af et større materiale [5].

Følgende behandlingstiltag har været forsøgt: lokal og systemisk steroid, cyklofosfamid, cyklosporin, thalidomid, interferon, fotoferese, plasmaferese, intravenøst givet immunglobulin og nedsættelse af erytropoietindosis uden entydig sikker effekt. De bedste resultater er set hos patienter, der har fået forbedret nyrefunktionen ved transplantation kombineret med fysisk optræning. Patienten i denne sygehistorie fik intensiveret dialysebehandling ved fem ugentlige behandlinger i hjemmet hver nat suppleret med optræning.

Selv om en kausal sammenhæng mellem NFD/NSF og gadodiamid ikke er endeligt bevist, tyder den foreliggende litteratur på, at der er en risiko for udvikling af sygdommen som en komplikation i forbindelse med MR-angiografi med gadodiamid hos patienter med ophævet eller betydende nedsat nyrefunktion. Hos disse patienter må en alternativ diagnostisk procedure derfor foretrækkes. Firmaet, der sælger gadodiamid, har efterfølgende ændret produktinformationen, således at stoffet er kontraindiceret hos patienter med nedsat nyrefunktion (glomerulær filtrationsrate < 30 ml/min) og patienter i dialyse.

Solveig Klok Matthesen , V.F. Welschsvej 20, DK-7500 Holstebro. E-mail: cirkussolveig@hotmail.com

Antaget: 1. april 2007

Interessekonflikter: Ingen

LitteraturN>