Nekrotiserende fasciitis hos en patient med pneumokokbakteriæmi

Nekrotiserende fasciitis (NF) er en akut livstruende infektion, men diagnosen vanskeliggøres af, at de tidligste kliniske tegn ofte er uspecifikke. De hyppigste årsager er hæmolytiske streptokokker gruppe A og Clostridium , men blandingsinfektioner med forskellige aerobe og anaerobe bakterier forekommer også hyppigt. Listen over sjældne årsager inkluderer bl.a. pneumokokker [1, 2].

Den initiale behandling består i væske- og volumenresuscitation, kirurgisk débridement , intravenøs indgift af antibiotika og immunglobulin samt hyperbar iltterapi (HBO); den fortsatte behandling sker i intensivt regi [1, 2]. Hurtig diagnose og prompte iværksættelse af målrettet behandling er afgørende for prognosen [2]. I følgende sygehistorie blev diagnosen stillet tidligt, men patienten døde pga. fulminant infektion.

Sygehistorie

En 71-årig mand blev bragt til modtagelsen på et universitetshospital på mistanke om aortadissektion. Patienten havde kronisk hjertesygdom (nedsat venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (LVEF) og implanterbar kardioverterdefibrillator), astma og prostatacancer, muligvis med knoglemetastaser. Der forelå ingen oplysninger om forudgående traume eller immunsupprimerende medicinsk behandling. Patienten havde været alment utilpas i ca. 20 timer med tiltagende smerter mellem skulderbladene. Der var bemærket et rødt hudområde på patientens ryg inden for de seneste timer. Ved ankomsten var patienten vågen med påskyndet vejrtrækning. Blodtrykket var 100/60, pulsen 100, O2 -saturationen 100% (10 l ilt) og temperaturen 38,2 °C. Ved hjerte- og lungestetoskopi fandt man normale forhold, men der var et 25 × 30 cm stort interskapulært hudområde med rødme og krepitation. En arteriepunktur viste metabolisk og respiratorisk acidose. I løbet af ca. 75 minutter blev der foretaget en transtorakal ekkokardiografi, som viste normale forhold i aortaroden og aorta ascendens og ingen perikardieansamling eller klappatologi, det blev konstateret, at nedsat LVEF var uændret fra tidligere, og ved en computertomografi (CT) af aorta med intravenøs kontrast blev diagnosen aortadissektion afkræftet. Derimod sås der bløddelsemfysem, der strakte sig fra halsregionen til den nederste del af ryggen (Figur 1 ). Der var ingen fokale, intratorakale eller abdominale fund.

Arbejdsdiagnosen blev nu ændret til NF. Også biokemiske fund var forenelige hermed: C-reaktivt protein (CRP) 194 mg/l (< 10), trombocytter 129 × 109 /l (145-350), leukocytter 4,3 × 109 /l (3,5-10,0), fibrin D-dimer 1,8 mg/l (< 0,3), myoglobin 17.795 mikrogram/l (< 75), kreatininkinase (CK) 3625 U/l (50-200) og kreatinkinase MB (CK-MB) 43,7 mikrogram/l (< 7,0); patienten var normoglykæmisk (plasmaglukose 4,1 mmol/l).

Patienten blev intuberet og tilsluttet respirator, og der blev påbegyndt antibiotisk behandling med piperacillin/tazobactam, metronidazol og clindamycin. Trods volumenresuscitation, inotropika og antibiotisk behandling skete der en hastig forværring af den septiske tilstand, og hudforandringerne progredierede til hele rygfladen og abdomen. Ved fælles kirurgisk og anæstesiologisk konference blev det derfor besluttet at afstå fra kirurgisk intervention og HBO-behandling. Patienten døde fem timer efter indlæggelsen. Der blev ikke foretaget obduktion. To separate bloddyrkningsresultater gav efterfølgende vækst af Streptococcus pneumoniae , serotype 15C, følsom for penicillin.

Diskussion

Forløbet var fulminant med kun et døgn fra symptomdebut til patientens død. Det hastigt progredierende rødlige hudområde på ryggen sammenholdt med svær sepsis ledte hurtigt frem til diagnosen NF, da alternative diagnoser var udelukket. Det subkutane emfysem kunne ikke forklares ved et penetrerende traume, pneumothorax eller pneumoperitoneum.

Fundet af pneumokokker ved bloddyrkning var overraskende, og en blandingsinfektion kan ikke helt udelukkes, da der ikke blev foretaget biopsi eller aspiration. Fravær af en primær indgangsport taler dog imod denne mulighed. Den bredspektrede antibiotiske behandling var dækkende for pneumokokker. I flere kasuistiske meddelelser er pneumokokker blevet påvist som årsag til NF [3]. Pneumokokker er en sjælden, men veldokumenteret årsag til bløddelsinfektioner [4].

Klinisk vurdering er fortsat afgørende for tidlig diagnose af NF. Det subkutane emfysem er et kardinaltegn, men det ses sjældent. NF kan ikke udelukkes på basis af normale resultater af ultralydskanning eller CT. De forhøjede muskelproteiner kombineret med markant CRP-stigning er et godt diagnostisk vink [5], men kirurgisk eksploration, der også endegyldigt ville have bekræftet diagnosen NF, indgår som det vigtigste led i den diagnostiske proces og bør foretages tidligst muligt uden at afvente konfirmatoriske undersøgelser.

Martin Rostgaard-Knudsen , Sankt Jørgens Gade 11, 4. th., 9000 Aalborg. E-mail:dkmrk@hotmail.com

Antaget: 14. oktober 2010

Først på nettet: 10. januar 2011

Interessekonflikter: ingen

Taksigelse: Jens Brøndum Frøkjær , Radiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus takkes for udvælgelse af skanningsbilleder til Figur 1.

1. Sarani B, Strong M, Pascual J et al. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009;208:279-88.
2. Skovsen AP, Bonde J, Andersen JS et al. Nekrotiserende fasciitis. Ugeskr Læger 2010;172:440-4.
3. Yamashiro E, Asato Y, Taira K et al. Necrotizing fasciitis caused by Streptococcus pneumoniae. J Dermatol 2009;36:298-305.
4. Garcia-Lechuz JM, Cuevas O, Castellares C et al. Streptococcus pneumoniae sk in and soft tissue infections: characterization of causative strains and clinical illness. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:247-53.
5. Chelsom J, Halstensen A, Haga T et al. Necrotising fasciitis due to group A streptococci in western Norway: incidence and clinical features. Lancet 1994;344:1111-5.