Neonatale konsekvenser efter vakuumekstraktion

I Danmark fødes ca. 5.000 børn - dvs. en tolvtedel af alle - årligt med kop. Sidst i 1990'erne udsendte US Food and Drug administration en advarsel om øget antal komplikationer og stigende mortalitet efter kopanvendelse, og lignende fulgte fra andre lande. En hypotese om komplikationer er, at uddannelsen er underprioriteret. Dette sammenholdt med de nye krav i speciallægeuddannelsen om kompetencestyret læring og evaluering samt, at kopforløsning er en central procedure i obstetrik, danner grundlag for denne artikel, der systematisk gennemgår de neonatale konsekvenser for det fuldbårne barn efter kopforløsning.

I Danmark fødes årligt ca. 5.000 børn efter vakuumekstraktion også kaldet kop, dvs. at en tolvtedel af alle fødsler afsluttes med kop [1]. Dette følger de øvrige industrialiserede lande, hvor niveauet er 8-13% [2, 3].

US Food and Drug Administration (FDA) udsendte i 1998 en national sundhedsadvarsel efter en observeret stigning i alvorlige komplikationer og mortalitet hos børn efter fødsel med kop [4]. Der kom en lignende advarsel fra Health Protection Brach of Canada , og i Nordirland førte en kasuistik om et barn, der døde efter fødsel med kop, ligeledes til en advarsel.

I Danmark og Skandinavien er der en mangeårig erfaring og tradition for at anvende kop. Diskussionen i de angloamerikanske lande om kopforløsning har ikke i samme omfang fundet sted i Danmark, hverken ved introduktionen af kop i 1950'erne eller efter de ovennævnte advarsler.

Formålet med denne artikel er at beskrive og diskutere kopforløsning, herunder:

• potentielle skader på det nyfødte barn

• angtidskonsekvenser.

I artiklen fokuseres udelukkende på koppens skader på det nyfødte fuldbårne barn, hvorimod maternelle komplikationer ikke vil blive berørt.

Materiale og metoder

Litteratursøgning er foretaget via Cochrane Library og PubMed, hvor der som fritekst er søgt på: vacuum assisted delivery, ventouse, instrumental delivery, vacuum extraction, complications, fetal trauma, neonatal complication, neonatal morbidity, birth injuries, etiology, apgar score, birth weight, delivery complications . Yderligere er der foretaget fritekstsøgning i PubMed på de enkelte skader samt langtidskonsekvenser og sammenligning mellem blød og hård kop via: neonatal, vacuum, follow-up, retinal hemorrhage, cephalic hemorrhage, subgaleal hemorrhage, intracranial hemorrhage, skull fracture, shoulder dystocia, plexsus brachialis, icterus samt soft versus hard vacuum, vacuum neonatale complications og follow-up . Seneste søgning blev gennemført 14.07.2008. Artikler er begrænset til engelske og danske.

Det historiske perspektiv

I 1849 udviklede James Simpson den tidlige udgave af koppen. De følgende 100 år blev forskellige instrumenter præsenteret, men da Tage Malmström i begyndelsen af 1950'erne introducerede den udgave af metalkoppen, som vi fortsat kender i dag [5], skete der en revolution mht. brugen. I årtierne efter kom flere modificerede udgaver, bl.a. Birds udgave. I 1973 blev den første gummikop introduceret af Kobayashi , og andre kom siden til [5]. I dag findes der mange typer, men overordnet inddeles kopper fortsat i hårde (metal) og bløde (gummi).

Koppen har i årtier været foretrukket til instrumentel forløsning i Danmark og størstedelen af Europa, hvorimod USA, Canada og Storbritannien først inden for de seneste 10-20 år har anvendt kop [7], således at metoden nu anvendes hyppigere end tang [8-10]. Denne ændring skyldes primært, at tang forårsager flere alvorlige vaginale bristninger [11-14] og alvorlige skader på nervus facialis hos barnet [15], hvorimod koppen generelt fremstår som et nemt og sikkert instrument, dog med øget risiko for kefalhæmatomer og andre neonatale skader, som på indførelsestidspunktet i de angloamerikanske lande blev betragtet som ubetydelige [6, 8, 12-14].

Enkelte studier antyder, at årsagen hertil kan være dårligere oplæring i kopforløsning [16]. I de angloamerikanske lande er der således en bekymring for, at koppen er implementeret under forudsætning af, at den er nem og sikker, hvorfor oplæringen er underprioriteret i modsætning til ved anvendelse af tang, hvor proceduren betragtes som vanskelig, og oplæring derfor er højt prioriteret [6, 8].

Skader efter kopforløsning hos nyfødte
Retinale blødninger

Retinale blødninger defineres som blødninger i retina. Incidensen er op til 50% [5, 17] efter kopforløsning, mod op til 30% [15] efter spontan vaginal fødsel [17]. Mekanismen er ukendt. Der er ingen kendte betydende konsekvenser af medfødte retinale blødninger mht. synet [5-7]. Konklusionen er, at retinale blødninger er af mindre betydning

Chignon, skalpmærker og lacerationer

Chignon, også kaldet fødselssvulst, betegner den væskeansamling, som kommer under koppens applikationssted på skalpen. Skalpmærker og lacerationer er mindre afskrabninger af skalpcutis, der er forårsaget af koppens lokale mekaniske irritation.

Mindre kopmærker og lacerationer er rapporteret i op til 70% af alle kopforløsninger [5, 6]. Vacca adskiller disse og beskriver forekomst af chignon og skalpmærker hos alle kopforløste børn, mens lacerationer kun ses hos 10% [7].

Lacerationer fremkommer især, hvis koppen udsættes for rytmiske bevægelser (kaldes også pumpestangsbevægelser) og herved glider hen over skalpen. Derfor anbefales et langt ensartet træk.

Denne form for kopkomplikationer betragtes almindeligvis som harmløse og er uden sequelae for barnet [5, 6]. Der er dog studier, som antyder, at disse skader kan have betydning for den tidlige forældre-barn-kontakt [18].

Kefalhæmatomer

Kefalhæmatomet er en ansamling af blod under periost, som opstår pga. skade på blodkar mellem kranieknoglen og periost, som følge af trækpåvirkningen ved fødsel med kop. Blødningen kendetegnes ved, at den respekterer suturlinjerne pga. periosts tætte binding til kranieknoglernes kanter. Dette bevirker, at blødningsmængden begrænses [5] (Figur 1 ).

Incidensen af kefalhæmatomer varierer fra 4% til 26% [6, 7, 11, 19] i modsætning til 2,5% efter spontan vaginal fødsel [19].

Behandling af selve hæmatomet er sjældent nødvendigt, da det ofte svinder spontant. En konsekvens kan være udvikling af behandlingskrævende neonatal ikterus [19]. Sjældent kan det blive inficeret, perforere eller forkalke.

Neonatal ikterus

Neonatal ikterus skyldes hyperbilirubinæmi, og efter kopforløsning skyldes det forekomsten af en skalpblodansamling. I flere studier [15, 20] fandtes signifikant højere bilirubinværdier hos børn efter fødsel med kop samt flere børn med behov for lysterapi [20].

Subgalealt hæmatom

Den alvorligste komplikation er det subgaleale hæmatom, som er en blødning i rummet mellem galeaaponeurosen og periost (Figur 2 ). Nyere studier har vist tæt association til kopforløsning [21, 22]. Konklusionen i et prospektivt studie er, at subgalealt hæmatom er konsekvensen af svære instrumentelle forløsninger, samt at mortaliteten er betydelig [23]. Govaert et al fandt, at ud af 27 børn med subgalealt hæmatom var 26 forløst med kop, og kun et af disse tilfælde havde hæmofili A, som konkurrerende årsag [21].

Incidensen afrapporteres svingende mellem 0,3% og 4% [7, 21, 23] mod ved spontane vaginale fødsler 0,0001-0,0004% [22, 24, 25]. I et enkelt prospektivt observationelt studie rapporteredes en meget høj incidens [26], som kan stemme overens med, at flere vurderer, at subgalealt hæmatom er underrapporteret, dels fordi diagnosen klinisk kan være vanskelig at stille, og dels fordi diagnosen overses pga. færre obduktioner og ofte uden involvering af kraniet [25].

Ætiologien er omdiskuteret [21]. En forklaring er, at brovenerne i det subgaleale rum beskadiges. Klinisk kendetegnes det subgaleale hæmatom ved en diffus hævelse af barnets skalp, der ikke respekterer suturlinjerne, og som kan flytte sig afhængig af lejringen af barnet - i modsætning til den lokaliserede hævelse ved kefalhæmatomet. Diagnosen stilles klinisk, hvor første tegn kan være et øget hovedomfang, der er udviklet over de første timer. Det er estimeret, at 1 cm hovedomfangsforøgelse svarer til 39 ml blod [27], og blødningen kan nemt udgøre op til 260 ml [8, 28], dvs. størstedelen af den nyfødtes blodvolumen. Symptomerne er ofte tegn på hypovolæmisk shock med bleghed, takypnø, hypotension og takykardi eller cerebral irritation, herunder kramper [28]. De kan optræde umiddelbart efter fødslen, men kommer hyppigst inden for få timer [21], men der kan gå op til dage [6]. Behandlingen er primært symptomatisk.

Mortaliteten er stor 11,8-25% [21, 22, 25]. Der synes ikke at være konsekvenser på sigt, såfremt barnet overlever den akutte fase.

Intrakranielle hæmoragier

Intrakranielle hæmoragier inkluderer subdurale, subaraknoidale, interventrikulære og interparenkymale blødninger.

Incidensen afrapporteres mellem 0,11-0,8% [11, 29]. Studier med høj incidens bygger på undersøgelser af asymptomatiske børn, hvorimod de øvrige er retrospektive undersøgelser, der er gennemført efter diagnosen er stillet. Størst er et amerikansk databasestudie med 583.340 fødsler [30]. Her opgives incidensen af intrakraniel hæmoragi efter kopanven-

delse til en ud af 860 (0,11%) mod en ud af 1.900 (0,0005%) ved spontan vaginal fødsel. Det nye i denne undersøgelse er, at forekomsten af intrakranielle blødninger efter kop, tang og akut kejsersnit ikke er signifikant forskellige, hvorfor selve fødselsmekanismens betydning for risikoen for intrakraniel blødning konkluderes at være vigtigere end det instrumentelle indgreb. Studiet har den svaghed, at indikation, type af kop og hvem, der udfører indgrebet, mv. ikke er opgjort. Desuden, at akut kejsersnit efter instrumentelt forløsningsforsøg giver flere skader end akut kejsersnit uden instrumentelt forløsningsforsøg, hvorfor instrumentet ikke helt kan udelukkes at have indflydelse på barnets behandlingsresultat. Samlet er incidensen af intrakranielle blødninger større efter fødsel med kop end ved spontan fødsel [31]. Langtidskonsekvenser af intrakraniel hæmoragi efter kopforløsning baseres på kasuistiske meddelelser, hvilket vanskeliggør generalisering, idet konklusionerne spænder fra, at intrakranielle blødninger

efter kop synes at have et mere benignt og selvafgrænsende forløb [32] til, at konsekvenserne er med svære men hos op til to tredjedele [33].

Kraniefrakturer

Kraniefraktur efter kopanvendelse er primært i parietaldelen, og incidensen er beskrevet til 5% [34]. Risikoen er øget ved samtidig forekomst af kefalhæmatom [22], dog er kefalhæmatom ikke ensbetydende med fraktur [11].

Ætiologien menes at være tryk af kranieknoglen mod moderens bækkenknogler under fødslen.

Ofte har frakturerne ingen betydning, men ved neurologiske symptomer eller blodansamlinger, der ikke svinder spontant, må kraniefraktur overvejes, da neurokirurisk behandling kan være nødvendig [34].

Skulderdystoci og plexus brachialis-skade

Skulderdystoci er når barnets forreste skulder kiler sig fast mod symfysen under fødslen, efter hovedet er født.

Studier har vist hyppigere forekomst efter fødsel med kop. Skulderdystoci er ledsaget af høj risiko for perinatal morbiditet [35], bl.a. asfyksi og plexus brachialis-skader.

Langtidseffekt

Der findes ingen gode studier af langtidskonsekvenserne efter kopforløsning. Området er præget af retrospektive undersøgelser med stor frafaldsprocent og selektionsbias. Konklusionerne på de foreliggende undersøgelser med deres metodologiske forbehold er, at der ikke findes betydende langtidskonsekvenser af fødsel med kop.

Hård versus blød sugekop

I et Cochrane-review med ni studier og 1.375 fødende konkluderes, at den hårde kop har mindre tendens til at trækkes af (pop-off ), men den giver flere lacerationer end den bløde kop. Den bløde kop derimod har tendens til flere pop-offs , men færre lacerationer end den hårde kop [36]. Mht. de alvorlige komplikationer var de foreliggende undersøgelser for små til at drage konklusioner herom [36].

Tekniske anvisninger ved kopforløsninger

I et prospektivt observationelt studie af 134 kopforløsninger var de vigtigste parametre for omfanget af signifikante skalpskader:

• varighed af kopapplikationen på > 10 min

• længden af fødslens andet stadie ved varighed > 120 min
• paramedian kopplacering (placering distalt for sutura sagitalis) [37].

Applikationsstedet er vist at være af betydning for at mindske skadernes omfang, idet optimal placering over fleksionspunktet sikrer forløsning med mindst mulige diameter, mindre trækkraft, og området er tillige det mindst vaskulariserede [8].

Støtte til den fødende under fødslen [38] og ændring af den fødendes position i andet stadie til oprejst eller sideleje kan muligvis reducere risikoen for instrumentel forløsning [39].

Der findes i litteraturen rekommandationer om antal af træk og tid for indgrebet, men disse er overvejende holdnings- snarere end evidensbaserede. Inden for de seneste år er der opstået beky mring for, om oplæringen af de læger, som udfører kopforløsningen, er tilstrækkelig [3, 6, 8, 10, 14].

Indtil videre har et prospektivt studie med historiske kontroller vist, at forbedret oplæring gav et bedre behandlingsresultat for barnet mht. indlæggelseshyppighed på børneafdeling samt antal og sværhedsgrad af skalplæsioner og for moderen mht. vaginale bristninger [3].

Konklusion

I 1979 skrev Plauche , at de alvorlige skalplæsioner forhåbentlig ville mindskes i takt med den teknologiske udvikling af koppen, men det synes ikke at være tendensen.

Anlæggelse af kop er fortsat forbundet med komplikationer i form af harmløse skader, som retinale blødninger, chignon og lacerationer. Endvidere er kopanlæggelse associeret med alvorligere komplikationer som cephalhæmatomer med risiko for ikterus

og lysbehandling, skulderdystoci med risiko for asfyksi og plexus brachialis-skader. Endelig er der de sjældne, men meget alvorlige komplikationer i form af subgalealt hæmatom samt intrakranielle hæmoragier (Tabel 1 ).

Koppen har betydning for skadernes opståen og omfang, herunder hvor stor kraft, der påføres barnets skalp ved forløsningen, gennem hvor lang tid og hvor mange gange der trækkes, hvor mange pop-offs der tillades, hvor koppen appliceres og formentlig også, hvem der udfører indgrebet. Der er ikke en ensartet holdning til dette. For at øge sikkerheden ved kopanlæggelse kunne et forslag være som anført i Tabel 2 .

Det er på baggrund af eksisterende studier ikke muligt at vurdere langtidskonsekvenserne efter fødsel med kop.

Der er metodologiske udfordringer omkring koppens potentielle skader og den kausale sammenhæng, dvs. hvorvidt det er koppen, som giver skaderne eller, om det er indikationen for kopforløsningen, der udløser de føtale skader. Der er rapporteret en signifikant sammenhæng mellem svær acidose og kopforløsning som det eneste parameter ud af flere maternelle, placentære, føtale og andre obstetriske risikofaktorer [40].

Forskningen på området præges af ikkerandomiserede undersøgelser med vægt på register- og populationsundersøgelser, der ofte er retrospektive eller prospektive med historiske kontroller. Evidensgradering efter Carters modificering af Harbour et als klassifikation fra BMJ er anvendt i denne artikel (Tabel 3 ). I den forbindelse har vi valgt, at kasuistikker, audit, brief rapports og protokoller klassificeres som grad fire. Ud fra Tabel 3 fremgår det, trods dette faktum, at denne oversigtsartikel bygger på referencer med evidensgradering på praktisk taget alle niveauer.

Der er i fremtidige studier behov for at belyse koppens potentielle skader ved prospektive og gerne randomiserede studier. Yderligere vurderer vi, at der er et behov for systematisk at undersøge uddannelsens betydning for udfaldet efter kopforløsning. Ændringen af speciallægeuddannelsen fra tidsstyret til kompetencestyret evaluering accentuerer betydningen heraf. Formodning om, at koppens teknologiske fremskridt ville mindske komplikationernes omfang og forekomst, ser ikke ud til at blive imødekommet. Dette kombineret med de angloamerikanske advarsler [4] er blandt argumenterne for, at man i veltilrettelagte studier bør vurdere betydningen af bedre kliniske retningslinjer og undersøge, om en systematisk uddannelse med brug af fantomtræning og kompetenceevaluering kan medvirke til øget sikkerhed ved kopforløsninger i fremtiden.

Kopforløsninger er en hyppigt anvendt og vigtig procedure i obstetrikken, og spørgsmålet er, om proceduren kan optimeres ved mere systematisk træning af det involverende team og de relevante lægefaglige kompetencer?

Mathilde Maagaard , Mosevej 38, 2860 Søborg. E-mail: mathildemaagaard@hotmail.com

Antaget: 18. juni 2009

Først på nettet: 1. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: I forbindelse med udarbejdelse af denne artikel skylder jeg en stor tak for faglig bistand til professor Peter Damm , Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet.

Derudover en stor tak til dr. Aldo Vacca for anvendelse af hans illustrationer af et

kefalhæmatom og et subgalealt hæmatom fra Handbook of Vacuum Extraction in Obstetric Practice .

Fuldstændig referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. www.sst.dk. (1. juli 2008).(1. maj 2009).
2. Attilakos G, Sibanda T, Winter C et al. A randomised controlled trial of a new handheld vacuum extraction device. BJOG 2005;112:1510-15.
3. Cheong YC, Abdullahi H, Lashen H et al. Can formal education and training
4. improve the outcome of instrumental delivery? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:139-44.
5. http://hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/prof/1999/alert-110_
6. nth-ah_e.html (1. juli 2008)(1. maj 2009).
7. Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millennium. Obstet Gynecol Surv 2001;56:736-51.
8. McQuivey RW. Vacuum-assisted delivery: a review. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16:171-80.
9. Vacca A. Vacuum-assisted delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16:17-30.
10. Castro MA, Hoey SD, Towner D. Controversies in the use of the vacuum extractor. Semin Perinatol 2003;27:46-53.
11. Murphy DJ, Liebling RE, Verity L et al. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet 2001;358:1203-7.
12. O`Mahony F, Settatree R, Platt C et al. Review of singleton fetal and neonatal deaths associated with cranial trauma and cephalic delivery during a national intrapartum-related confidential enquiry. BJOG 2005;112:619-26.
13. Simonson C, Barlow P, Dehennin N et al. Neonatal complications of vacuum-assisted delivery. Obstet Gynecol 2007;109:626-33.
14. Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol 1996;175: 1325-30.
15. Dell DL, Sightler SE, Plauche WC. Soft cup vacuum extraction: a comparison of outlet delivery. Obstet Gynecol 1985;66:624-8.
16. Demissie K, Rho