Neuritis vestibularis

Neuritis vestibularis er en hyppig lidelse, der viser sig ved akut indsættende rotatorisk svimmelhed, kvalme og eventuelt opkastninger. Symptomer i hvile aftager efter nogle dage, men mange patienter har vedvarende symptomer ved fysisk aktivitet. Tilstanden rammer hyppigst voksne på 30-60 år og er den eneste definerede sygdomsenhed, der kan benævnes »virus på balancenerven«. Med udgangspunkt i anamnesen stilles diagnosen ved otoneurologiske undersøgelser og evt. kalorisk prøve. Der foreligger god dokumentation for behandling med methylprednisolon og vestibulære træningsøvelser.

Der findes en lang række sygdomme, der kan medføre symptomet svimmelhed. I nogle tilfælde er der tale om såkaldt »otogen« svimmelhed, idet det indre øres balanceorgan er afficeret. Denne perifere del af det vestibulære apparat består af buegangene, sacculus og utriculus. Vestibulært betinget svimmelhed er oftest ganske voldsom, idet der foreligger en regelret bevægelsesillusion, selv når patienten er i hvile. Vestibulær svimmelhed kan både være rotatorisk og gyratorisk og følges ofte af vegetative symptomer (kvalme og opkastninger). Som regel vil patienten have nystagmus, der dog ikke altid kan ses med det blotte øje.

Otolitsygdommen benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV) er den hyppigste form for vestibulært betinget svimmelhed [1] fulgt af neuritis vestibularis (NV) [2]. Neuritis vestibularis blev beskrevet første gang af Ruttin i 1909 [3].

Metode

Der blev foretaget en systematisk litteraturgennemgang ved søgning på PubMed (MEDLINE) med søgekriterierne: vestibular neuritis, vestibular rehabilitation, vertigo, methylprednisolon og steroid. Oversigten suppleres med relevante referencer på de fundne artikler.

Epidemiologi

NV rammer ofte voksne på 30-60 år [4], og incidensen er omkring 3,5 pr. 100.000 personer pr. år [5]. Der er ingen kønsvariation [6]. I sjældne tilfælde rammer NV børn, hyppigst drenge [7].

Ætiologi

Historisk har man ætiologisk beskrevet NV ved enten inflammation af den vestibulære nerve [5, 8, 9] eller labyrintær isk-æmi [10]. Den årstidsrelaterede forekomst af NV [11], hyppigheden af øvre luftvejsinfektioner før udbrud af NV [12] og et lille antal post mortem-studier [13, 14] favoriserer en viral ætiologi, om end evidensen ikke er fuldstændig [15]. Autopsistudier har vist atrofi af den vestibulære nerve, og det sensoriske vestibulære epitel undergår forandringer som histopatologisk peger mod en viral infektion, som det ses ved f.eks. Herpes zoster oticus [13]. Herpes simplex -virustype 1 (HSV-1) er efter autopsi påvist i to ud af tre vestibulære ganglier [16, 17]. Det er derfor sandsynligt, at de vestibulære ganglier inden sygdomsudbrud er latent inficerede med HSV-1, hvilket er et kendt fænomen i relation til andre kranienerveganglier [18-20]. HSV-1-infektion menes eksempelvis at forårsage idiopatisk facialparese (Bells parese), idet man diagnostisk kan påvise HSV-1 DNA i den endoneurale væske på afficerede personer [21].

Ved temporalbensundersøgelser [13] og tredimensionale buegangsundersøgelser har man påvist, at det er nervus vestibularis superior, som rammes ved NV, hvorfor der i det typiske kliniske forløb ikke er tale om en total vestibulær parese som tidligere formodet [22], men en partiel unilateral vestibulær defekt [23]. Nervus vestibularis superior forsyner den anteriore og den horisontale buegang, utriculus og en ubetydelig del af sacculus, hvorimod nervus vestibularis inferior forsyner den posteriore buegang og størstedelen af sacculus (Figur 1). Der findes flere studier, hvis resultater underbygger argumentationen for, at det er nervus vestibularis superioris, der er afficeret ved NV, idet patienter samtidigt og samsidigt kan have NV og posterior buegangs-BPPV [24]. Man ser en normal undersøgelse ved vestibular evoked myogenic potential (VEMP), som er en sacculusspecifik undersøgelse. I enkelte studier har man beskrevet affektion af nervus vestibularis inferioris (neuritis vestibularis inferioris) eller affektion af begge nervi vestibulares, men dette forkommer ikke særlig hyppigt [25-27]. Man forestiller sig, at nervus vestibularis superioris i tindingebenet løber i en knoglekanal, som er længere og har tættere relation til knoglen end den inferiore sidegren. Derved er den mere udsat for kompression og tryk under inflammationsprocessen. VEMP er ikke tilgængelig på de fleste øre-næse-hals-klinikker i Danmark, men dens funktionalitet i vestibulær differentialdiagnostik er fremragende. Med nyligt udviklet udstyr til vestibulær udredning kan man objektivisere otolitorganernes og buegangenes funktionalitet. Undersøgelserne kaldes subjective visual horizontal/vertical (SVH/SVV) og video head-impulstest (VHIT). Disse er klinisk gode, reproducerbare og valide differentialdiagnostiske undersøgelser, som kun udbydes på et fåtal steder i Danmark.

Patofysiologi

En akut unilateral læsion af det perifere vestibulære organ ændrer den neurale impulstonicitet ipsilateralt. Hermed skabes der en ubalance mellem de to vestibulære organers fyringsrate, og der opstår spontan nystagmus, idet den integrerede information signalerer, at hovedet undergår kontinuerlig rotation mod den raske side. Den vestibulookulære refleks (VOR) orienterer den langsomme nystagmusfase mod det mindst fyrende vestibulære organ (mod den syge side) og en centralt kompenserende hurtig nystagmusfase mod den raske side [28]. Patienten oplever svær vertigo, kvalme og opkastninger, der forværres ved bevægelse. Symptomer, som er til stede i hvile, kaldes statiske symptomer, og disse forsvinder inden for få dage. Mekanismen bag den centrale kompensation for de statiske symptomer er uafklaret. Kommisural kommunikation mellem nuclei vestibulares, reaktiv synaptogenesis og cerebellar kernemodifikation kan være medvirkende. Sandsynligvis findes der en basal, pacemakerlignende fyringsaktivitet svarende til hjernestammens nuclei vestibulares, hvorved impulsmønstret i de mere centralt beliggende kerner regenere res spontant, selv ved manglende perifer stimulering [29].

Klinisk tilstand, diagnostik og forløb

Ved NV rammes det ene vestibulære organ, hvorved der opstår en ubalance i den neurale tonus mellem de to vestibulære organer. Dette medfører følgende kliniske karakteristika:

1. Svær rotatorisk vertigo mod den raske side, varighed fra dage til en uge

2. Kvalme og ofte opkastninger

3. Spontan horisontal-tortionel nystagmus mod den raske side, med illusorisk bevægelse af omgivelserne (oscillopsi). Nystagmus forstærkes bag Bartels/Frentzels brille og bliver kraftigere eller svagere ved blikretning mod henholdsvis hurtig eller langsom nystagmusfase. Ved fiksation svækkes nystag-musamplituden, dvs. Bartels/Frentzels briller er påkrævet (Figur 2).

4. Gangdeviation og fald mod den syge side ved Rombergs prøve (Figur 2).

5. Ingen andre neurologiske udfald, specielt ingen ved audiologisk undersøgelse.

6. Ipsilateralt udfald af en horisontale buegangsfunktion, bedømt ved impulstest (Figur 3) og vestibulær asymmetrisk funktion bedømt ved head-shake-test (Figur 3) eller kalorisk øreskylning (varierende grader af hypo- eller nonreaktivitet).

Kortvarige tilfælde af rotatorisk vertigo i dagene op til fremkomsten af ovenstående symptomer er ikke usædvanligt [28]. Initialt undgår patienterne så vidt muligt hovedbevægelse, idet dette forværrer symptomerne. De omtalte karakteristika under punkt 1-4 forsvinder langsomt i løbet af 1-3 dage. Tre til fem dage efter symptomdebut kan spontannystagmus oftest undertrykkes ved fiksation af blikket. Alt efter graden af det vestibulære deficit ses spontannystagmus bag Bartels/Frentzels brille i 2-3 uger, og denne forstærkes ved blik væk fra den syge side. På dette tidspunkt er patienten oftest symptomfri i hvile. Omkring 40% af patienterne genvinder et fuldt funktionsdygtigt vestibulært organ, 20-30% opnår partiel restitution, og de resterende har et persisterende partielt vestibulært deficit bedømt ved kalorisk prøve [30]. Herved har en stor gruppe patienter et vedvarende vestibulært deficit, når de udsættes for hurtige hovedbevægelser, som f.eks. ved gang og eller løb. Årsagen hertil er en insufficient vestibulookulær refleks, hvorved de retinale billeder ikke kan fastholdes ved hurtige hovedbevægelser, hvorved der opleves en illusorisk bevægelse af omgivelserne, kaldet oscillopsi. Man siger, at patienten har et oscillerende syn [28].

Terapeutiske principper

Behandlingen kan opdeles i: 1) medicinsk behandling, a) symptomatisk behandling (antihistaminer) og b) kausal behandling (methylprednisolon) og 2) vestibulære træningsøvelser.

Medicinsk behandling
Symptomatisk behandling

I den akutte fase (1.-3. dag) kan man formindske patientens kvalme og opkastninger med antihistaminer. Endvidere har nogle antihistaminer en sederende effekt, hvilket er fordelagtigt i de første dage, hvor patienterne er så svimle, at de helst bliver i sengen for at undgå fald. Man skal dog være opmærksom på, at behandlingen bør seponeres, så snart patienterne ikke kaster op mere, idet alle former for sederende medicin hæmmer den centrale kompensation og dermed forlænger sygdomsforløbet [31].

Kausal behandling

I et nyere prospektivt dobbeltblindet studie med 141 patienter, der var randomiseret til enten placebo, methylprednisolon, valaciclovir eller methylprednisolon og valaciclovir, påviste man, at monoterapi med methylprednisolon målt ved kaloriemetri gav en signifikant forbedret perifer vestibulær funktion efter NV i en 12-måneders-observationsperiode. Der var ingen synergistisk effekt af methylprednisolon og valaciclovir på trods af den formodede virale genese. Det anføres, at den antivirale behandling formentlig ikke gives hurtigt nok (inden for tre dage), idet man forestiller sig, at HSV-1 replikerer i de vestibulære ganglier, allerede inden patienten får de første symptomer. Ved methylprednisolonbehandling opnås der et fuldstændigt restitueret vestibulært apparat 2-3 gange hyppigere end ved placebo (15% med deficit versus 39% med deficit; p < 0,001). Det anbefales at starte methylprednisolonbehandling 100 milligram/dag inden for tre dage efter symptomernes opståen. Doseringen var som følgende: 100 mg dag 1-3, 80 mg dag 4-6, 60 mg dag 7-9, 40 mg dag 10-12, 20 mg dag 13-15, 10 mg dag 16-18 og 10 mg på dag 20 og 22. Methylprednisolon virker antiinflammatorisk, hvilket formodes at reducere ødemer og dermed den mekaniske kompression af den vestibulære nerve i dens forløb i tindingebenet [32]. I dyreeksperimentielle studier af unilateral labyrintær defekt har man endvidere påvist, at methylprednisolon fremmer central kompensation [33]. Ariyasu et al har ved et prospektivt, dobbeltblindet og randomiseret studie påvist, at initial dosering med 32 mg og aftrapning til nul efter otte dage har en gunstig effekt på forløbet af NV, hvorfor det anbefales, at man tager udgangspunkt i disse resultater [34]. I betragtning af methylprednisolons kendte bivirkninger er det plausibelt at give mindst mulige dosis i kortest tid. På Øre-, næse- og halskirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, behandles patienter med NV med 50 mg methylprednisolon dagligt i fem dage, hvorefter man aftrapper med 10 mg dagligt indtil seponering på tiendedagen.

Vestibulære træningsøvelser

Det raske vestibulære organ, synet, det somatosensoriske system og tilknyttede centrale integrationsbaner kan i vid udstrækning kompensere for det unilaterale vestibulære deficit ved fysisk træning, men mange patienter vil dog have permanent oscillopsi ved hurtige hovedbevægelser. Central kompensation ved sådanne dynamiske symptomer inddrager flere centrale strukturer og reflekser, f.eks. vestibulospinale og vestibulookulære baner [35]. Kompensationen forbedres og indtræder hurtigere ved øvelser og bevægelser, der centralt opfattes som inkongruente stimuli, således at der opnås såkaldt sensorisk mismatch. Ved disse øvelser bliver patienten svimmel, hvilket patienten skal oplyses om, idet det intuitivt føles rigtigst at undgå bevægelser, der udløser svimmelhed. I et prospektivt randomiseret studie har man påvist, at fysisk træning efter NV er virksomt i opretholdelse af postural stabilitet [36]. Vestibulær rehabilitering rekommanderedes først af Cawthrone i 1944 [37] og modificeredes senere af diverse forfattere, der påviste, at den centrale kompensation trænes ved: 1) aktive hovedbevægelser, således at VOR rekalibreres, 2) forbedret blikstabilitet ved voluntære øjenbevægelser og -fikseringer og 3) balancetræning og gangøvelser for at forbedre det vestibulospinale system, hvorved postural stabilitet og voluntære bevægelser kan udføres mere præcist [28, 36, 38]. Figur 4 beskriver et træningsprogram, der med fordel kan tilbydes alle patienter med unilateral vestibulær defekt.

Differentialdiagnose og kliniske problemstillinger

Diagnosticering af NV baseres på omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse. Det er vigtigt at udelukke centrale neurologiske udfald og specielt hjernestammeaffektion. Et insult ved roden af nervus vestibularis og vestibulariskernerne i den laterale del af hjernestammen kan vise sig som NV. Dette område er meget lille, og en patologi, der kun er udbredt i dette område, er sjælden. Det vil hyppigst dreje sig om dissemineret sklerose eller et lille hjernestammeinfakt [39, 40], der i disse tilfælde også benævnes pseudo neuritis vestibularis. Diagnostisk finder man inkomplet kalorisk hyporeaktivitet, og der kan foreligge en patologisk neurooftalmologisk undersøgelse, eksempelvis retningsskiftende positionel nystagmus [41]. Dette ses ikke ved NV og skal foranledige til videre udredning med magnetisk resonans (MR)-skanning af hjernestammen. Hæmorragier og tumorer, som f.eks. vestibulære schwannomer, begynder yderst sjældent med akut opstået rotatorisk vertigo eller med de øvrige karakteristika, der kendetegner NV (punkt 1-6 ovenfor). Menières sygdom og migræne kan medføre anfald, som ligner NV, men symptomerne varer ikke over et døgn, og patienterne har typisk hørenedsættelse, fyldningsfornemmelse i øret og tinnitus. Borreliainfektion kan medføre akut vertigo, men dette er meget sjældent [42]. Brændende fornemmelse i huden omkring et øre med vesikulært udslæt i øregang, eventuel hørenedsættelse og facialisparese er typisk ved herpes zoster oticus (Ramsey Hunts syndrom) [43]. Akut otitis media med serøs eller suppurativ labyrintitis er normalt smertefuld og giver oftest hørenedsættelse, ligesom der er infektionstegn ved otoskopi. Cogans syndrom er en autoimmun sygdom, der medfører interstitiel keratitis og vestibulokoklære symptomer. Tilstanden ses særlig hos yngre voksne. Høresymptomer er ofte dominerende [44]. Akut unilateral, labyrintær iskæmi efter et labyrintært infakt kan medføre akut vertigo med eller uden hørenedsættelse og kan derfor ligne NV.

Generelt er udvidede otoneurologiske undersøgelser, lumbal punktur og computertomografi/magnetisk resonans-skanning ikke en del af rutineundersøgelserne ved NV, da de fleste differentialdiagnoser opridset ovenfor er meget sjældne og generelt viser sig i form af symptomatologiske og diagnostiske karakteristika, der ikke er forenelige med NV. Karlberg et al har påvist, at der ved NV ses opladning i de vestibulære nerver og ganglion ved MR-skanning [45]. Det er dog ikke nødvendigt at MR-skanne en NV-patient for at stille diagnosen, idet patientens objektive tilstand oftest giver et entydig klinisk billede. I tvivlstilfælde kan patienten skannes, og hvis der kan konstateres vestibulær opladning, understøtter det NV-diagnosen.

Kliniske følgetilstande

I et studie med 104 patienter opstod der samsidig benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV) hos 12% i en etårsopfølgningsperiode efter NV. Teoretisk medfører den labyrintære inflammation løsning af otolitter i utriculus og efterfølgende fritflydende otolithenfald i buegangene (canalolithiasis), hvilket kan udløse BPPV. Det er derfor vigtigt at informere patienten om denne følgetilstand, der behandles med forskellige repositionsmanøvrer [1, 22].

NV kan også overgå til en somatoform, fobisk postural vertigo. Den voldsomme, kontinuerlige vertigo, patienten oplever ved NV, kan fastholde denne i en tilværelse med frygtfuld introspektion, der resulterer i en somatoform, fluktuerende eller persisterende postural vertigo, som typisk forværres i specifikke situationer og kulminerer i en fobisk tilgang til daglige situationer og gøremål [46]. Denne tilstand responderer godt på desensibiliserende træning, hvorunder patienten opsøger situationer, der provokerer svimmelhed. Alternativt kan der forsøges behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere [47].

Konklusion

NV er en veldefineret sygdomsenhed, som er enkel at diagnosticere, hvis man kender sygdommens patofysiologi og kliniske fremtræden. Der foreligger overbevisende studier, hvori man konkluderer, at NV skal behandles med methylprednisolon for at nedsætte risikoen for kanalparese. Ligeledes er det fordelagtigt, at patienten opfordres til at gennemgå et fysiske træningsprogrammer for at opnå central vestibulær kompensation og derved undgå dynamiske symptomer.

Søren Hansen, Øre- næse- og halskirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: chsh@cph-metronet.dk

Antaget: 29. september 2007

Interessekonflikter: Ingen