Neurobiologien ved obsessiv kompulsiv tilstand

Obsessiv kompulsiv tilstand (OCD) er en psykiatrisk lidelse, der er karakteriseret ved gentagne ufrivillige og ubehagelige tanker (obsessioner), der typisk fører til en række tvangshandlinger (kompulsioner). Tvangshandlingerne såsom overdrevent at vaske hænder, tælle, tjekke eller gøre rent udføres ofte i håb om at forebygge tvangstankerne eller for at få dem til at forsvinde. Handlingerne giver imidlertid kun en midlertidig lindring og gentages derfor mange gange. Det skønnes, at 1-3% [1] af befolkningen lider af OCD. Der er tale om en alvorlig sygdom, som først i de senere år har fået tilstrækkelig opmærksomhed i sundhedsvæsenet. OCD behandles i Danmark hovedsageligt med kognitiv adfærdsterapi og selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI).

Sygdommen er blandt andet blevet undersøgt ved hjælp af elektroencefalografi og billeddannende teknikker som positronemisionstomografi (PET) og funktionel magnetisk resonans (fMRI)-skanning. Der er i de senere år udgivet en lang række artikler om funktionelle forandringer i hjernen hos OCD-patienter, men i denne artikel vil hovedvægten blive lagt på de nyeste fMRI-studier.

Frontostriatale netværk og obsessiv kompulsiv tilstand

I de seneste år har man koncentreret sig om udforskningen af det orbito-talamo-kortikale netværk hos patienter med OCD. Forbindelserne mellem cortex og striatum består af fem adskilte, men anatomisk delvist overlappende kredsløb [2], som hver består af en exciterende (direkte) og en inhibitorisk (indirekte) del. To af kredsløbene kontrollerer motorik (A, B) og de øvrige (C-E) kontrollerer kognitive (eksekutive) og sociale funktioner samt motivation og personlighed (Figur 1 ).

Teorien om involvering af det orbitofrontale (C) netværk i OCD er dels opstået på baggrund af læsionsstudier og dels på baggrund af de første hjerneskanninger, der blev foretaget i 1980'erne (Figur 2 ). I funktionelle undersøgelser (single photon emission computed tomography og PET), påviste man, at der under hvile var en forøget aktivitet i det orbitofrontale netværk hos OCD-patienter sammenlignet med hos raske kontrolpersoner. Denne forskel forstærkedes under symptomprovokation og mindskedes efter succesfuld behandling [3]. Nyere studier af hjernens hvide substans har vist, at der også her er forandringer i aktivitetsniveauet, der tyder på, at det frontostriatale netværk er involveret i patogenesen ved OCD [4]. Ydermere kan lokaliserede læsioner i det frontostriatale netværk resultere i OCD-lignende adfærd [5], ligesom det er påvist, at iatrogene læsioner og såkaldt deep brain -stimulation i disse regioner har en symptomlindrende effekt [6].

Funktionelle undersøgelser

I det følgende fokuseres der hovedsageligt på ændringer i hjernens blodgennemstrømning ved OCD, som er beskrevet i nyere fMRI-studier. Sådanne undersøgelser foretages med patienten i hvile og under symptomprovokation, eller hvor patienten aktiveres med særlige kognitive opgaver. Alt efter hvilket aktiveringsparadigme, man vælger, får man meget forskellige resultater. Udfordringen består således i at integrere de meget forskelligartede fund i en samlet teori om patogenesen bag OCD.

Hvile og provokationsstudier

Mange af de tidlige undersøgelser har brugt hvile eller provokationsopgaver som aktiveringsparadigme. Allerede i 1980'erne fandt man således forøget aktivitet i den orbitofrontale cortex hos OCD-patienter i hvile [7]. Denne overaktivitet er genfundet i en metaanalyse fra 2004 [8], hvor man også påviste forøget aktivitet i caput af nucleus caudatus. Provokationsopgaver kan f.eks. bestå i at få en beskidt klud i hånden eller se billeder af genstande, der fremprovokerer tvangstankerne og angsten. Resultaterne af sådanne studier tyder på, at der ved provokation først og fremmest sker en forøget aktivering i den orbitofrontale cortex [9].

Kognitive opgaver

Anvendelsen af kognitive opgaver udmærker sig ved at en evt. forandring i blodgennemstrømningen i hjernen kan korreleres med, hvor godt den kognitive opgave løses. Det er således muligt at undersøge, om der er en forandring i hjernens blodgennemstrømning ud over den variation, der normalt følger ved løsningen af en kognitiv opgave.

Der er f.eks. fundet nedsat blodgennemstrømning i den dorsolaterale præfrontale cortex under løsningen af planlægningsopgaver hos OCD-patienter sammenlignet med hos raske kontrolpersoner [10]. Herudover er der tillige fundet forskelle i hjerneaktiviteten hos OCD-patienter og raske kontrolpersoner under løsning af opgaver, hvor forsøgsdeltagerne blev bedt om at forholde sig til skiftende regler ved både emotionelle opgaver og opmærksomhedsopgaver [11]. Hvor de emotionelle opgaver er knyttet til orbitofrontal hjerneaktivitet, er opmærksomhedsskift nærmere knyttet til de dorso- og ventrolaterale hjerneområder. Det har vist sig, at det især er de opmærksomhedskrævende skift, OCD-patienter har svært ved, hvilket er en funktion, der snarere tillægges gyrus cinguli [12]. Desuden er der fundet nedsat aktivitet i cerebellum under Stroops test [13].

Før og efter behandling

I en række studier har man påvist, at dele af de ovennævnte hjernemæssige forandringer normaliseres efter symptomreduktion ved behandling. Dette gælder både for antidepressiv (hovedsagelig SSRI) [14-17] og psykologisk behandling (kognitiv adfærdsterapi) [13].

Ved antidepressiv behandling ses der efter behandlingssucces et fald i blodgennemstrømningen i gyrus cinguli [15] og i nucleus caudatus [14]. Tilsvarende er den forøgede hvileaktivitet i den orbitofrontale cortex fundet at falde efter behandling og symptomreduktion [17].

Nogle undersøgelser viser imidlertid en normalisering af blodgennemstrømningen efter behandling både hos patienter, der responderer på behandling, og hos dem, der ikke gør [16], hvilket kan tyde på, at en normalisering af blodgennemstrømningen ikke nødvendigvis er associeret med symptomreduktion.

Prædiktion af behandlingsrespons

Resultaterne af en række PET-studier fra 1990'erne tyder på, at der kan identificeres prædiktorer for behandlingsrespons. Således har man ved lavere aktivitet bilateralt i den orbitofrontale cortex før behandling kunnet forudsige respons på hhv. paroxetin og fluvoxamin [9], ligesom højere aktivitet i gyrus cinguli anterior før behandling kan prædikere respons på SSRI [17].

Ved aktivering i højre cerebellum undersøgt med fMRI kan man forudsige behandlingsrespons på fluvoxamin [18]. Med såkaldt kvantitativ elektroencefalografi (QEEG)-undersøgelse har man fundet, at hvis d er er alphaaktivitet frontalt og i de posteriore temporale områder, kan det prædiktere, hvem der vil respondere på paroxetinbehandling [19].

Endelig har man i en enkelt undersøgelse sammenlignet respons på kognitiv adfærdsterapi med respons på fluoxetin. Patienter, der responderede på kognitiv adfærdsterapi havde højere aktivitet i venstre orbitofrontale cortex end dem, der responderede på fluoxetin [20].

Samlet peger resultaterne af nyere forskning på, at en lavere aktivitet i den orbitofrontale cortex før behandling øger muligheden for effekt af såvel psykologisk som medicinsk behandling. Desuden er det tilsyneladende de personer, der før behandlingen havde de mest normale hjernemæssige forhold, der responderede bedst på behandlingen. Der er dog tale om en række mindre studier, der bør gentages. Til klinisk brug ville det være meget betydningsfuldt, hvis fundene ved de langt billigere QEEG-undersøgelser kunne reproduceres.

Konklusion

Med brug af billeddannende metoder og QEEG er der fundet støtte til teorien om forstyrrelser i samspillet mellem frontallapper og de striatale områder hos OCD-patienter, men der er også resultater, som peger på involvering af andre dele af hjernen. Der er samtidig en tydelig sammenhæng mellem, hvilke hjernedele der er fundet involveret, og hvilke præsentationsparadigmer der er anvendt. Et enkelt paradigme kan således ikke illustrere de forskellige hjernedeles betydning for OCD.

Visse undersøgelser, som dog skal reproduceres, tyder på, at man med fMRI og vigtigere endnu med QEEG kan forudsige, hvem der vil respondere på en given behandling. Fremtidsperspektiverne ved disse undersøgelser er, at man allerede inden behandling kan forudsige, om patienten får udbytte af den.

Tue Hartmann , Center for Psykiatrisk Forskning, Aarhus Universitetshospital, Risskov, 8240 Risskov. E-mail: tuehartm@rm.dk

Antaget: 29. november 2010

Først på nettet: 14. februar 2011

Interessekonflikter: Poul Videbech har modtaget honorar for undervisning fra Boehringer Ingelheim a/s, Bristol-Myers Squibb a/s og Servier a/s.