Neurogen autonom dysfunktion ved primær amyloidose

Neurogen autonom dysfunktion (NAD) med samtidig polyneuropati ses ved metaboliske sygdomme, vitaminmangel, infektioner samt neurotoksiske og arvelige tilstande og kan være immunmedieret. NAD uden oplagt årsag kan være udtryk for en sjælden lidelse [1] som beskrevet i denne kasuistik.

SYGEHISTORIE

En 56-årig mand blev indlagt med subakut udvikling af sympatisk dysfunktion med ortostatisk hypotension og synkoper. Han havde tegn på parasympatisk dysfunktion med lysintolerans, problemer med at fokusere, tørhed i munden, urinretention og erektil dysfunktion. Mave-tarm-kanalens nervesystem var påvirket, og han havde vekslende diarré og obstipation, mavesmerter samt hurtig mæthedsfornemmelse. Han havde haft et vægttab på 30 kg over ca. seks måneder. Composite Autonomic Symptom Scale 31 [2] blev anvendt til at screene for NAD (Figur 1).

Patienten var tidligere rask, fraset operation for en lumbal diskusprolaps og tidligere depression. Objektivt havde han ortostatisk hypotension med et fald i det systoliske blodtryk på > 30 mmHg. Der var tegn på stor- og småfiberpolyneuropati med sviende og brændende fornemmelser i hænder og fødder, nedsat sensibilitet for stik og kulde og allodyni bilateralt fra midt på underbenet og distalt. Vibrationssansen på tæer og ankler manglede, og der var ophævede dybe senereflekser, hammertæer og høj svang.

Den autonome udredning viste småfiberneuropati i et længdeafhængigt mønster med nedsat svedsekretion på venstre fod. Der fandtes svær kardiovagal dysfunktion med stort set fraværende sinusarytmi og svær kardiovaskulær adrenerg dysfunktion ved Valsalvas test og synkope ved vippelejetest. Ved vippelejetest faldt det systoliske/diastoliske blodtryk fra 108/74 til 59/40 mmHg med en samtidig pulsstigning på kun 14 slag/min. Patientens autonome profil er gengivet i [3]. Den elektrofysiologiske undersøgelse viste tegn på aksonal sensomotorisk polyneuropati og muligt højresidigt karpaltunnelsyndrom.

Autoimmun autonom ganglionopati og paraneoplastisk autonom neuropati [4] blev udelukket ved cancerscreening med CT af thorax, abdomen og pelvis samt PET-CT. De paraneoplastiske prøver (bl.a. Hu neuronal nukleær antistof (anti-Hu), collapsin-respons-mediator-protein 5-antistof (anti-CV2/CRMP5) og neuronal acetylkolinreceptor-subunit alfa-3-antistof) var normale. Der blev foretaget kolo- og gastroskopi, som viste normale forhold. På mistanke om immunologisk genese blev der uden klinisk effekt forsøgt fem plasmaferesebehandlinger.

Patienten gennemgik en bred biokemisk polyneuropatiscreening [1]. Der var normal urin, plasma M-

komponent og sænkningsreaktion. Lambdakæder var forhøjede til 140 mg/l (referenceværdi: 5,7-26,3 mg/l) med samtidigt normale kappakæder på 19,2 mg/l (referenceværdi: 3,3-19,4 mg/l) og reduceret kappa-lambda-kæde-ratio på 0,14 mg/l (referenceværdi: 0,26-1,65 mg/l). Den relative forskel mellem kæderne rejste mistanke om plasmacelledyskrasi. En flowcytometri viste 1,2% klonale plasmaceller i knoglemarven med immunfænotypen CD38+/CD138+/icLambda+. En patologisk undersøgelse viste 5-10% klonale plasmaceller i knoglemarven, og ved immunhistokemi var plasmacellerne CD38-positive, multiple myeloma oncogene 1 (MUM1) positive og lambdapositive. Der var ingen amyloidaflejringer i knoglemarv, fedtaspirat eller tyndtarm- og nervus suralis-biopsi. Der var mikroalbuminuri og let troponin T- og pro-brain natriuretic-peptidforhøjelse. Ekg var patologisk med difasiske T-takker i afledning II og V4-V6. Ekkokardiografi viste fænotypisk tegn på restriktiv kardiomyopati med små ventrikelkaviteter, store atrier, betydelig biventrikulær hypertrofi og septumtykkelse på 15 mm. Global longitudinal strain var nedsat med såkaldt apical sparring, hvilket tydede på kardial amyloidose. En højresidig hjertekateterisation viste normalt minutvolumen og tryk.

En endomyokardial biopsi viste kardial amyloidose ved bl.a. alkalisk Congorødfarvning (Figur 2). Immunfarvningen tydede på amyloidaflejring med lambdamonoklonalitet. Pga. presserende behandlingsbehov blev der ikke foretaget massespektroskopi, som kunne have sikret undertypen af amyloid hos patienten, som havde plasmacelledyskrasi.

Patienten havde en svær autonom dysfunktion, perifer autonom neuropati, let nyrepåvirkning og restriktiv kardiomyopati pga amyloid-letkæde-amyloidose [5] og blev overflyttet til en hæmatologisk afdeling til kemoterapeutisk behandling.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer, at en sjælden lidelse kan unddrage sig diagnose ved rutinescreening. Påvisning af systemisk amyloidose kræver flere screeningsbiopsier herunder fra et formodet involveret organ. NAD og polyneuropati uden oplagt årsag kræver således en multidisciplinær indsats. Det er afgørende, at en neurologisk afdeling med kompetencer i udredning af autonome forstyrrelser er tovholder for en standardiseret udredning som beskrevet i [3].

Korrespondance: Astrid Juhl Terkelsen. E-mail: astrterk@rm.dk

Antaget: 15. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. april 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er

tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk