Neurologiske symptomer og akut hepatitis associeret til parvovirus B19

Parvovirus B19 er kendt for at forårsage erythema infectiosum, hydrops foetalis hos fostre og aplastisk krise hos patienter med nedsat erytropoiese eller øget hæmolyse. Infektionen forløber asymptomatisk hos 25-50% af patienterne. Sygdomsforløbet er tofaset med initiale influenzalignende symptomer i den viræmiske fase og senere udvikling af eksantem og/eller ledsymptomer.

Der er beskrevet hæmatologiske og reumatologiske manifestationer [1] samt akut hepatitis og encefalitislignende tilstande.

Sygehistorie

En 15 måneder gammel pige blev indlagt efter to anfald af bevidsthedstab i løbet af 48 timer, det ene ledsaget af genera-liserede kramper. Forud for indlæggelsen havde hun været utilpas og hostende gennem 3-4 dage. Hun var afebril, havde intet hududslæt og ingen disposition til epilepsi.

I første indlæggelsesdøgn observeredes tre anfald af bevidsthedstab, hvoraf to var ledsaget af kramper. Bevidsthedsniveauet var moderat påvirket. Gangen var bredsporet og usikker. Der var let hepatomegali. Patienten blev behandlet med glukose givet intravenøst og klarede cerebralt op efter tre døgn. En elektroencefalografi (EEG) viste lavfrekvent aktivitet ned til 1-1,5 Hz i venstre temperooccipitale region med amplitude op til 300 μV. Et nyt EEG to uger senere viste normale forhold. En computertomografi (CT) af cerebrum viste normale forhold. En cerebrospinalvæskeundersøgelse var uden pleocytose og med normalt glukose- og proteinniveau.

Paraklinisk blev der fundet forhøjede transaminaser, maksimalt en uge efter indlæggelsen (alanin-aminotransferase (ALAT) 1.069 U/l (< 35 U/l)) (Figur 1); basisk fosfatase var udtalt forhøjet på indlæggelsesstidspunktet (4.039 U/l (< 1.000 U/l)) og normaliseret efter en måned. Transaminaserne var nær normaliserede efter to en halv måned. P-bilirubin var 2-3 μmol/l (4-21 μmol/l), P-ammonium 5 μmol/l (12-47 μmol/l) og p-albumin 30 g/l (40-51 g/l). Normal international normalized ratio (INR). Der var kraftigt positive immunglobulin M (IgM) og immunglobulin G (IgG)-antistoffer for parvovirus B19, men negativ polymerasekædereaktion (PCR)-undersøgelse af serum og cerebrospinalvæske for parvovirus. Der var negativ hepatitisserologi (A, B, C) og negativ antistoftest for Epstein-Barr-virus og cytomegalovirus samt negativ PCR-undersøgelse af cerebrospinalvæske for enterovirus. Hæmoglobinniveauet var initialt 5,4 mmol/l. Retikulocytter 0,034 (0-0,019). Følgende undersøgelser viste normale forhold: ultralydskanning af abdomen, urin-metabolisk screening, screening for fenylketonuri og thyroidealidelser, undersøgelse for betaoxidationsdefekt, immunglobuliner (IgG, IgM og IgA) og undersøgelse af øjnene.

Diskussion

Sygehistorien omhandler en kombination af anæmi, akut hepatitis og encefalitislignende symptomer med krampeanfald, usikker gang, bevidsthedspåvirkning og reversible EEG-forandringer forenelige med encefalitis. Om end parvovirus B19-DNA ikke blev påvist i blod og spinalvæske, tyder de forhøjede specifikke IgM- og IgG-antistoffer i sammenhæng med den øvrige negative serologi på parvovirus B19-infektion.

I to retrospektive studier har man undersøgt forekomsten af parvovirus B19-DNA i spinalvæske fra børn, som man havde mistanke om havde centralnervesystem (CNS)-infektion uden anden påvist infektiøs ætiologi [2, 3]. Barah et al [3] fandt i et sådant materiale positiv PCR hos syv ud af 162 børn. Fælles for disse var normale spinalvæskeundersøgelser for protein og glukose og ingen eller kun let pleocytose. Blandt 14 beskrevne tilfælde [2, 3] var der tre dødsfald (alle børn med multiorganpåvirkning og komplicerende kroniske tilstande) og fire børn med neurologiske sequelae. Der er beskrevet flere tilfælde af parvovirus B19-associeret CNS-påvirkning uden påvist B19-DNA i spinalvæsken. De beskrevne neurologiske symptomer varierer fra fokale krampetilfælde uden bevidsthedspåvirkning til konvulsiv status, bevidstløshed og svær hypotoni [2].

Yoto et al beskrev tre børn med kombinationen af erythema infectiosum og akut hepatitis og fandt ved gennemgang af serum fra 773 børn indlagt gennem halvandet år 15 patienter med positiv PCR-undersøgelse for parvovirus B19 og forhøjede IgM- og IgG-antistoffer, af disse børn havde fire akut hepatitis uden anden kendt årsag. Alle havde et godartet forløb [4].

Ved retrospektiv undersøgelse af serum fra 21 børn med fulminant hepatitis uden anden påvist ætiologi blev der fundet parvovirus B19-DNA hos fire. Fællestræk var relativt kraftigt forhøjede transaminaseværdier, lave serumbilirubinværdier og et godartet forløb [5].

Herudover kan det nævnes, at der foreligger flere kasuistiske meddelelser om parvovirus B19-relateret leverpåvirkning hos voksne, heriblandt en dansk kasuistik fra 1998. Også encefalitis hos voksne er beskrevet, men det er formentlig meget sjældent forekommende hos normalt immunkompetente personer.

De neurologiske symptomer hos vor patient befinder sig inden for spektret af de i litteraturen beskrevne. Leverparametrene har samme mønster som de beskrevne tilfælde af hepatitis med høje transaminaser og lavt bilirubinniveau.

De neurologiske symptomer var hos vores patient indlæggelsesårsagen og dermed indgangsporten til påvisningen af hepatitis. Begge tilstande er muligt underdiagnosticerede.

Konklusion

Parvovirus B19 bør overvejes hos såvel børn som voksne med hepatitis af ukendt årsag og måske specielt ved samtidig tilstedeværelse af cerebrale symptomer.

Birgitte Giørtz-Carlsen, Vestervang 41, 1., lejl. 4114, DK-8000 Århus C. E-mail: bgc@dadlnet.dk

Antaget: 3. april 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang.

1. Heegaard ED, Brown KE. Human Parvovirus B19. Clin Microb Rev 2002;15: 485-505 .
2. Haseyama K, Kudoh T, Yoto Y et al. Detection of human parvovirus B19 in cerebrospinal fluid. Ped Infect Dis J 1997;16:324-6.
3. Barah F, Vallely PJ, Chiswick ML et al. Association of human parvovirus B19 infection with acute meningoencephalitis. Lancet 2001;358:729-30.
4. Yoto Y, Kudoh T, Haseyama K et al. Human parvovirus B19 infection associated with acute hepatitis. Lancet 1996;347:868-9.
5. Sokal ET, Melchior M, Cornu C et al. Acute parvovirus B19 infection associated with fulminant hepatitis of favourable prognosis in young children. Lancet 1998;352:1739-41.