Neurosyfilis som differentialdiagnose i psykiatri

Syfilis er en seksuelt overført sygdom, som i mange
år har været betragtet som yderst sjælden i Danmark.
I midten af 1990’erne var syfilis stort set udryddet herhjemme, men i det nye årtusinde har incidensen været kraftigt stigende, og i 2015 registrerede man på Statens Serums Institut 777 tilfælde af nyerhvervet syfilis [1]. Forekomsten af syfilis er mest udbredt blandt mænd, der har sex med mænd, men stigningen ses også blandt heteroseksuelle mænd og kvinder, og en betydelig
del af de smittede har samtidig hiv [2]. Uden behandling udvikler ca. en tredjedel tertiær syfilis, som hos nogle få procent manifesterer sig som neurosyfilis.
Tertiær syfilis ses dog sjældent i den vestlige verden [3].

Neurosyfilis kan manifestere sig i form af psykiatriske symptomer, som det er tilfældet i følgende sygehistorie.

SYGEHISTORIE

En 46-årig tidligere rask mand fik i foråret 2016 persekutoriske vrangforestillinger og konsulterede en privatpraktiserende psykiater, som ordinerede antipsykotisk medicin. En CT af cerebrum viste let central og kortikal atrofi. På trods af antipsykotikabehandlingen forværredes de psykotiske symptomer, og han blev i oktober 2016 indlagt på en psykiatrisk afdeling. Her observerede man begyndende parkinsonistiske træk, tiltagende hukommelsessvækkelse og påvirket kognition, især hvad angik orientering, koncentrationsevne, skrivefærdighed og visuospatial konstruktion. Der blev fundet normale værdier i blodprøver (Tabel 1), og ved neurologisk undersøgelse fandt man kun lette balanceproblemer og let rigiditet i armene.

Patienten blev tre gange henvist til neurologer, hvor der ikke blev fundet overbevisende neurologiske udfaldssymptomer. Symptomerne blev således tilskrevet hans psykiatriske tilstand samt lette ekstrapyramidale bivirkninger af antipsykotika, og det blev vurderet, at han formentlig var begyndende dement.

Efter tre måneders indlæggelse sås yderligere tab
af kognitive funktioner på trods af seponering af antipsykotika. Der var altså fortsat manglende diagnostisk afklaring, og der blev rejst mistanke om en infektiøs/
inflammatorisk lidelse, hvorfor der blev foretaget en MR-skanning af cerebrum samt lumbalpunktur.

Overvejede differentialdiagnoser var bl.a. autoimmun encefalitis, Creutzfeldt-Jacobs sygdom, Lewy body-demens og Huntingtons sygdom. Lumbalpunkturen viste forhøjede niveauer af leukocytter og protein, og der blev taget prøver til diverse serologiske og virologiske undersøgelser (Tabel 1).

Der blev fundet positiv Wassermanns reaktion (WR), rapid plasma reagin (RPR) og fund af Treponema pallidum-antistof. Prøverne var således forenelige med neurosyfilis. Patienten blev overflyttet til en infektionsmedicinsk afdeling og sat i relevant antibiotisk behandling.

Han har ikke kunnet redegøre for symptomer på tidlige stadier af syfilis, og smittekilden er ukendt. Han er heteroseksuel og har ud over længere forhold kun haft enkelte seksuelle kontakter. En hiv-test var negativ. Chancerne for genoprettelse af hans kognitive funktion vurderedes at være ringe pga. den sene diagnosticering og uoprettelige skade på hjernen.

DISKUSSION

Neurosyfilis er en sjælden og vanskelig diagnose, og konsekvensen af sen udredning og diagnosticering kan være alvorlig.

Ovenstående sygehistorie illustrerer vigtigheden af at udelukke organisk lidelse som årsag til nyopståede psykiatriske symptomer. I dette tilfælde fik patienten psykose, og først sent i forløbet tilkom de tiltagende kognitive funktionstab, som gav anledning til revurdering af diagnosen. Ligeledes vanskeliggjordes diagnosticeringen af, at symptomerne mistolkedes som bivirkninger af antipsykotika.

En af manifestationerne af neurosyfilis kan være demenslignende symptomer [4]. Patienten i sygehistorien var dog en 46-årig rask mand, hvor debut af demens må betragtes som værende atypisk tidlig. Ved mistanke om præsenil demens bør udredningen intensiveres, da andre nondegenerative og muligt reversible sygdomme kan være årsag til symptomerne [5]. Patienten i sygehistorien blev udredt med blodprøver, som indgår i en »demenspakke« (Tabel 1). I Danmark indeholder denne pakke ikke syfilisscreening (WR og RPR), som anbefales af demensforeninger i andre lande [3].

Med tanke på den stigende incidens af syfilis og diversiteten i symptomerne kunne man overveje, om ikke syfilisscreening burde indgå i demensudredningen i Danmark. Som beskrevet er incidensen af syfilis stigende, og klinisk manifesterer sygdommen sig med symptomer i mange organsystemer. Konsekvenserne af sen diagnosticering kan, som i sygehistorien, være alvorlige, hvorfor opmærksomheden på denne sygdom bør øges hos læger i alle sektorer.

Korrespondance: Rikke Maria Nielsen. E-mail: rmni@regionsjaelland.dk

Antaget: 5. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. september 2017

Interessekonflikter: ingen.