Noninvasiv føtal RhD-genotypning hos en tidligere Rhesus-immuniseret gravid kvinde

På trods af forebyggende anti-D-immunglobulin-profylakse skønnes det, at op mod 100 gravide kvinder i Danmark årlig udvikler betydende Rhesus-immunisering (Rh-immunisering). Ved efterfølgende graviditeter er det nødvendigt at bestemme den føtale rhesus D (RhD)-blodtype, hvis faderen er sandsynlig heterozygot med hensyn til RHD -genet. Hvis faderen er homozygot med hensyn til RHD -genet, vil fostret altid være RhD-positivt. I de senere år har det været muligt at undersøge den føtale RHD -genotype ved invasiv prænatal diagnostik (f.eks. chorion villus-biopsier eller amniocentese) [1].

De invasive undersøgelser indebærer dog en risiko for abort/præterm fødsel [2] og føtomaternel blødning [3]. Bestemmelse af fosterets RHD -genotype via noninvasive metoder vil derfor have vægtige kliniske implikationer.

I 1997 viste Lo et al tilstedeværelsen af cellefrit føtalt DNA i maternelt plasma [4] og året efter beskrev samme gruppe et fluorescensbaseret polymerasekædereaktion (PCR)-assay til at detektere føtale RHD -specifikke gensekvenser i plasma hos gravide RhD-negative kvinder [5].

Sygehistorie

En 28-årig, tredjegangsgravid kvinde blev i foråret 2003 fulgt i svangreambulatoriet på grund af Rh-immunisering under den anden graviditet i 2001. I løbet af den anden graviditet fik kvinden stigning i anti-D til en titer på op til 4.096. Kvinden blev fulgt med serielle amniocenteser, og billirubinkoncentrationen i fostervandet aftog tilfredsstillende. På grund af mistanke om intrauterin væksthæmning blev fødslen imidlertid sat i gang i uge 36 + 3. Der blev foretaget udskiftningstransfusion af barnet lige efter fødslen. Faderen var sandsynlig heterozygot med hensyn til RHD -genet.

I tredje graviditet blev kvinden derfor tilbudt amniocentese for at bestemme fosterets RHD -genotype. Det afslog kvinden imidlertid, og hun blev derfor kontrolleret i henhold til afdelingens instrukser for håndteringen af graviditeter med potentiel immunisering med ultralyd-Doppler-undersøgelse og måling af peak-systolisk blodhastighed i arterie cerebri media. Der blev derudover taget en blodprøve fra kvinden selv med henblik på noninvasiv bestemmelse af fosterets RHD -genotype ved opformering af føtal DNA fra maternelt plasma med PCR-teknologi (Figur 1 ). Analysemetoden var dog på dette tidspunkt ikke valideret i en sådan grad, at svaret kunne danne grundlag for en klinisk beslutning. Graviditeten udviklede sig normalt uden stigning i anti-D og uden tegn på anæmi hos fosteret vurderet ved de ovennævnte ultralydmålinger. Fødslen begyndte med spontan vandafgang i uge 37 + 3 og forløb uden komplikationer. En navlesnorsblodprøve viste normal hæmoglobin- og bilirubinkoncentrationer, og direkte Coombs test var negativ. Den serologiske RHD -fænotypning viste i overensstemmelse med den prænatale genetiske undersøgelse af føtalt DNA i moderens plasma, at barnet var RhD-negativt.

Diskussion

I dag kan den føtale RHD -genotype bestemmes med molekylærbiologisk teknik på materiale udtaget ved chorion villus-biopsi eller amniocentese. Disse invasive procedurer indebærer dog en vis risiko for abort/præterm fødsel og føtomaternel blødning, der yderligere kan stimulere til anti-D-dannelse. Såfremt undersøgelsen viser, at der er tale om et RhD-positivt foster, bliver der foretaget løbende kontrol med ultralyd-Doppler-målinger af blodets hastighed i fosterets arterie cerebri media med henblik på i tide at opdage begyndende anæmi hos fosteret. Ved fremtidig adgang til noninvasiv Rh-diagnostik baseret på opformering af føtal DNA fra maternelt plasma ved PCR-teknologi undgår kvinden at tage stilling til en risikabel invasiv prøvetagning. Desuden undgår man de overflødige undersøgelser i løbet af graviditeter med et RhD-negativt foster, som denne sygehistorie vidner om.

Denne nye undersøgelsesmetode giver ydermere mulighed for at iværksætte en optimal profylaktisk behandling af RhD-negative kvinder, der er gravide med RhD-positive fostre i 28. og 34. svangerskabsuge, som anbefalet [6].

Maciej Bogdan Maniecki , Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: maniecki@maniecki.dk

Antaget: 15. juli 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet