Nutidige og fremtidige aspekter ved robotkirurgi inden for øsofagus-ventrikel-cancer

Laparoskopisk øsofagus-ventrikel-kirurgi har siden slutningen af 1990’erne været stadig mere udbredt, og fordelene er efterhånden belyst i flere studier. Det drejer sig bl.a. om færre smerter, kortere indlæggelsestid samt bedre kosmetisk resultat og livskvalitet [1, 2]. Der er tillige lavet små prospektive studier, der inden for ventrikelkirurgien har vist, at der ikke er signifikant forskel på kvaliteten af kirurgien, femårsoverlevelsen og sygdomsfri overlevelse mellem laparoskopisk og åben operation [3, 4].

De tekniske fordele ved laparoskopisk kirurgi er bl.a. et forstørret billede og til tider bedre overblik. Ulemperne er imidlertid dårlig ergonomi, begrænsede frihedsgrader (rotation, anterior/posterior og horisontal og vertikal bevægelse) og tekniske vanskeligheder ved svært overvægtige patienter. Mange af disse ulemper kan der dog kompenseres for i robotkirurgien. Fordelene ved robotkirurgien inkluderer de minimalt invasive fordele og endvidere større frihedsgrader (syv frihedsgrader) og bevægelsesmuligheder ved laparoskopien samtidig med større præcision ved operation i snævre/svært tilgængelige områder, tredimensionalt synsfelt, tremorfilterfunktion og betydelige ergonomiske fordele.

Formålet med denne artikel er at skabe et overblik over anvendelse af robotkirurgi ved øsofagus-ventrikel-cancer og beskrive de fremtidige aspekter af dette.

GASTREKTOMI

Primært i Korea og Japan har man set en udbredelse af laparoskopisk kirurgi til ventrikelcancer, mens laparoskopisk onkologisk ventrikelkirurgi kun har været foretaget som standardbehandling på Aarhus Universitetshospital siden 2008. På nuværende tidspunkt findes der adskillige studier, der viser, at laparoskopisk gastrektomi (LAG) specielt til tidlig og distal ventrikelcancer har fordele i forhold til åben kirurgi. Det drejer sig om færre postoperative smerter, mindre

perioperativ morbiditet, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens [1, 3, 5].

Der er p.t. publiceret ca. 30 studier om robotassisteret gastrektomi (RAG), og størstedelen af dem er mindre, retrospektive opgørelser. Det drejer sig primært om feasibility-studier, og kun i fem studier er data indsamlet prospektivt og opgjort retrospektivt [6-10]. Der er ligeledes kun fire RAG-studier med

≥ 100 patienter (Tabel 1), og ingen studier er både randomiserede og prospektive.

Der findes p.t. kun fire studier [14-17], hvor man sammenligner åben gastrektomi med RAG. I det ene fandt man sammenlignelige operationstider på toppen af indlæringskurven for RAG [14], hvorimod man i de tre andre fandt signifikant længere operationstid, mindre blødning og kortere indlæggelsestid for RAG, men ingen forskel på komplikationsraten eller antallet af udtagne lymfeknuder [15-17]. Ifølge et studie af Huang et al [17] blev operationstiden for RAG klart kortere over tid (fra 450 til 335 min) og var dermed nede i nærheden af tiden, der blev brugt til det åbne indgreb (320 min).

I de studier, hvor man sammenlignede RAG med LAG, var forskellene mindre, men også her blev der fundet et signifikant mindre blodtab og længere

operationstider ved RAG [6, 10, 12, 18]. Mere divergerende var resultaterne i de ni studier, hvor man sammenlignede indlæggelsestiden ved RAG med indlæggelsestiden ved LAG. I to ud af de ni studier var indlæggelsestiden signifikant kortere ved RAG [16, 17]. For de resterende studier var indlæggelsestiden ens for begge grupper, fraset et studie, hvor man fandt en signifikant længere indlæggelsestid for RAG-gruppen (7,0 vs. 7,7 dage, p = 0,004) [10]. I studiet indgik der dog i RAG-gruppen to patienter, som havde hhv. 203 og 175 dages indlæggelse pga. svære komplikationer, som ikke var relateret til den robotkirurgiske del af operationen. For alle studierne gælder dog, at muligheden for selektionsbias var til stede pga. det retrospektive design, hvorfor man må afvente flere prospektive, randomiserede og større

studier.

ØSOFAGEKTOMI

Ved øsofagektomi for cardia- eller øsofaguscancer anvendes primært to forskellige teknikker, den transhiatuale øsofagektomi og Ivor-Lewis’ øsofagektomi. Begge operationer kan foretages som åben, minimalt invasiv (laparoskopisk/torakoskopisk) eller som en kombination af førnævnte. Ligesom ved gastrektomi har brugen af den onkologiske minimalt invasive øsofagektomi (MIE)-kirurgi i Danmark dog været begrænset til Aarhus Universitetshospital, men i internationale studier har man efterhånden påvist fordelagtige korttidsresultater ved MIE [2]. Det drejer sig om signifikant færre smerter og pulmonale komplikationer, mindre blodtab og kortere indlæggelsestid end ved åben øsofagektomi. I forhold til RAG er robotassisteret øsofagektomi (RAO) endnu dårligere belyst. På nuværende tidspunkt er der publiceret omkring 18 artikler, hvor man beskriver RAO, heraf kun ét studie med > 40 patienter [19] og ét prospektivt, ikkerandomiseret studie [20]. De fleste er mindre studier, hvor man beskriver egne erfaringer med robotter inden for abdominalkirurgien,

herunder øsofagektomi. Kendetegnet for stort set samtlige studier er, at der er anvendt heterogene operationsteknikker, også inden for samme studie, og dårlige resultater med op til 38-40% anastomoselækagerater [20, 21]. Dette kan skyldes, at studierne er publiceret tidligt i operatørernes læringsperiode, og at der er skiftet kirurgisk teknik undervejs, men pga. den svage evidens kan dette ikke vurderes. Man sammenlignede ikke i nogen studier resultaterne med resultaterne ved åben kirurgi, og kun i to studier sammenlignede man RAO med MIE [20, 22]. Studierne viste, at der ikke var forskel i blodtab, antal udtagne lymfeknuder, indlæggelsestid eller operationstid.

I det ene studie fandt man dog højere anastomoselækagerate ved RAO end ved MIE, men færre tilfælde af n. recurrens-parese [20].

ROBOTKIRURGI VERSUS LAPAROSKOPISK

OG ÅBEN KIRURGI

I flere studier har man påvist, at robotkirurgien har en stejlere læringskurve end laparoskopisk kirurgi, og at man ved laparoskopisk kirurgi skal bruge flere operationer for at komme på plateaufasen end ved robotkirurgien [23, 24]. I et enkelt studie har man endog fundet, at det kræver mindre end ti operationer at nå plateaufasen ved robotkirurgi [24]. Det er også påvist, at robotkirurgien har en stejlere læringskurve for både øvede og mindre øvede laparoskopikirurger [24].

En anden gevinst ved robotkirurgien er de ergonomiske fordele, der opnås. Ved laparoskopisk kirurgi arbejdes der oftest i statiske, ergonomisk uhensigtsmæssige stillinger gennem længere tid, hvorimod der ved robotkirurgi arbejdes siddende i en konsol.

I et spørgeskemastudie rapporterede op til 88% af kirurgerne om fysisk ubehag, og 52% rapporterede om vedvarende smerter ved laparoskopisk kirurgi [25]. Samme studie viste også, at 62% af kirurgerne foretrak robotkirurgi, 25% foretrak laparoskopisk kirurgi, og 13% foretrak åben kirurgi, men der må dog tages forbehold for, at man i studiet rapporterede om gynækologiske erfaringer. De langsigtede konsekvenser for laparoskopikirurger er desuden endnu ikke velbelyst, men slidskader hos kirurger, der udfører laparoskopisk kirurgi, er et velkendt fænomen.

I takt med indførelsen af MIE teknik har man tilpasset en del af procedurerne til de velbeskrevne

teknikker ved åben kirurgi. Det drejer sig f.eks. om manglende oversyning af staplerlinjer, anvendelse af side to side-anastomoseteknik og undladelse af pyloroplastik. Årsagen til afståelsen af teknikkerne er omdiskuteret. Den afspejler formentlig mere den udvikling i operationsprocedurer, som foregår ved overgang til minimalt invasiv teknik, end at procedurerne er vanskeligere at foretage ved minimalt invasiv teknik. Om forskellen har klinisk relevans eller ej er ikke dokumenteret, da en evt. forskel formentlig er for lille til at vises i mindre studier, men robotkirurgien vil teknisk kunne lette en evt. genindførelse af procedurerne ved MIE.

Ulemperne ved robotkirurgien er den manglende taktile sans, som kombineret med den store styrke i robotarmene kan medføre farlige situationer, som man må være særdeles opmærksom på. Den længere operationstid og de større omkostninger, der er forbundet med robotkirurgien, må også betragtes som ulemper på nuværende tidspunkt, men operationstiden kan som påvist i ovennævnte studie [17] forventes at udlignes ved mere erfaring og udvikling, og det må også forventes, at man i fremtiden vil se en væsentlig reduktion af omkostningerne pga. tilgang af konkurrerende robotsystemer. På nuværende tidspunkt er det dog kun i et studie vedrørende D1 distal gastrektomi, at man har sammenlignet omkostningerne ved RAG vs. LAG, og konklusionen var, at de signifikant højere udgifter til RAG (7.961 euro vs. 4.772 euro) muligvis ikke kunne retfærdiggøre brugen af denne [6]. Det skyldes primært omkostninger til indkøb og vedligeholdelse af robotten. Flere prospektive, randomiserede og større studier med teknisk sværere operationer er dog nødvendige for at belyse flere omkostningsaspekter.

ONKOLOGISKE ASPEKTER

Der er ikke publiceret studier, hvor langtidsoverlevelsen og de onkologiske aspekter vedrørende robotkirurgi er opgjort. Der findes ikke større randomiserede, prospektive studier med langtidsfollowup af laparoskopisk kirurgi ved distal, tidlig ventrikelcancer.

Hvor LAG ved tidlig ventrikelcancer er kontroversiel, er den laparoskopiske og herunder også den robotassisterede tilgang til avanceret ventrikelcancer

ligeledes sparsomt dokumenteret. Der er dog lavet enkelte større retrospektive studier og to mindre, prospektive, randomiserede studier, som alle har vist, at overlevelsen ved LAG er sammenlignelig med overlevelsen ved åben gastrektomi [3, 26-28]. Det største og seneste studie, der er udgået fra Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study-gruppen [29], viste ved en retrospektiv opgørelse af 1.485 patienter, heraf 239 med avanceret ventrikelcancer, at de onkologiske langtidsresultater er sammenlignelige for åben og laparoskopisk kirurgi ved avanceret ventrikelcancer. Det kontroversielle ved at anvende LAG til avanceret ventrikelcancer består i den udvidede lymfeknudedissektion i forbindelse med den radikale operation for cancer. For at opnå et acceptabelt onkologisk resultat kræver man sædvanligvis i japanske opgørelser, at der foretages en D2-lymfeknudedissektion, som er en noget mere teknisk krævende og farlig operation. Ved en D2-lymfeknudedissektion fjerner man bl.a. lymfeknuder tæt på vitale strukturer såsom truncus coeliacus (lymfeknudestation 9) og ligamentum hepatoduodenale (lymfeknudestation 12a). Man må dog samtidig hæfte sig ved, at man i samtlige RAG-studier, fraset et, ikke har fundet signifikant forskellige antal udtagne lymfeknuder i forhold til både laparoskopisk og åben kirurgi (Tabel 1). I det seneste studie fandt man signifikant flere lymfeknuder ved RAG (23,1 ± 5,4 vs. 20,0 ± 4,3 (mean ± standarddeviation), p = 0,001). Den kliniske relevans af et fåtal af flere udtagne lymfeknuder er ukendt, men i et arbejde af Peyre et al fra 2008 blev der i et internationalt multicenterstudie med mere end 2.300 patienter påvist en klar sammenhæng mellem antallet af udtagne lymfeknuder og prognosen samt en tærskelværdi på 23 udtagne lymfeknuder. Forfatterne mente ikke, at der var tale om stage-migration, da antal fjernede lymfeknuder fortsat er en prognostisk variabel, efter at der er taget højde for lymfeknudestatus og antal involverede lymfeknuder [30]. Ved RAG i forhold til anden kirurgi er der desuden observeret et signifikant mindre, peroperativt blodtab, som formentlig ikke har den store onkologiske betydning. Det mindre blodtab kan dog ligesom antallet af lymfeknuder også betragtes som et surrogatmål for teknisk optimering ved mere og mere minimalt invasive teknikker. Dette skal tillige ses i lyset af, at man befinder sig i en opstartsfase inden for robotkirurgien. Hvor man i studier med sammenligning af robotkirurgi og laparoskopisk kirurgi ikke har kunnet finde væsentlige kliniske fordele ved robotkirurgien til de tidlige ventrikelcancere, kan man forestille sig en potentiel fordel ved robotkirurgien til den teknisk vanskeligere D2-lymfeknudedissektion ved de avancerede ventrikelcancere. Inden for RAO er der dog stadig vanskeligheder, bl.a. med høje anastomoselækagerater, som må nøje monitoreres i prospektive, randomiserede studier, før man kan komme med rekommandationer.

KONKLUSION

Hvor robotkirurgien er godt på vej til at blive integreret på andre kirurgiske områder, er den inden for øsofagus-ventrikel-cancer fortsat i en eksperimentel afprøvningsfase. For at robotkirurgien ikke bare skal forblive et dyrt teknologisk kuriosum i kirurgiens historie, er det vigtigt at belyse de åbenlyse mekaniske og ergonomiske fordele samt de potentielle onkologiske fordele ved den for at få så mange patienter som muligt skånsomt igennem til onkologisk forløb og behandling.

Korrespondance: Michael Patrick Achiam, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling C, Abdominalcentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.

E-mail: achiam@dadlnet.dk

Antaget: 29. maj 2013

Publiceret på UgesKriftet.dk: 5. august 2013

Interessekonflikter: ingen.