Ny behandling af metastatisk nyrecancer

Omkring halvdelen af de patienter, der diagnosticeres med nyrecancer, har eller får metastatisk sygdom. Patienter med begrænset metastatisk sygdom vurderes med henblik på mulighed for radikal resektion. Når kirurgisk behandling er udelukket, har behandlingsmulighederne været begrænsede og har i det væsentligste været uændrede igennem de seneste 20 år.

Kemoterapi har ingen eller ringe virkning ved renalcellekarcinom. Patienter i god almentilstand er blevet tilbudt immunterapi med interleukin 2 og α-interferon (INF), en behandling med potentielt alvorlige bivirkninger i form af influenzasymptomer, feber, diare, udslæt og udtalt træthed. Behandlingen medfører, at en mindre fraktion (10-20%) af patienterne opnår remission, som hos ca. en tredjedel er komplet og langvarig.

Clearcellekarcinomet, som er langt den hyppigste histologiske type, har i de fleste tilfælde mutationer i von Hippel Lindau (VHL)-genet på kromosom 3, hvilket medfører, at genproduktet ikke dannes eller fungerer. Dette medfører en uhensigtsmæssig stimulation af cellens systemer for proliferation og dannelse af nye blodkar (Figur 1 ). Stoffer, som blokerer denne type vækstaktivering (f.eks. via c-KIT, RAF eller vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF)) er derfor potentielle behandlingsmuligheder ved clearcellekarcinomer.

Der er udviklet flere inhibitorer af dette system; både antistoffer (bevacizumab) og tyrosinkinaseinhibitorer, der bindes til tyrosinkinasedelen af forskellige vækstfaktorreceptorer (sorafenib, sunitinib, temsirolimus og lapitinib). Præparaterne har forskellig bivirkningsprofil, men hyppigt ses diare, kvalme, udslæt, træthed og hypertension.

I forsøg hvor sunitinib og sorafenib har været brugt som andenlinjebehandling efter immunterapi har man dokumenteret en så stor effekt, at midlerne nu er godkendt som andenlinjebehandling i USA og EU. Der er rapporteret om respons eller stabilisering hos 70-80% af patienterne. Andelen af responderende patienter (> 30% reduktion i samlede tumordiameter) er på 10-40%. I en fase III-undersøgelse med 903 patienter, der var randomiseret til sorafenib eller placebo, påviste man en fordobling af tid til progression fra 2,8 måneder til 5,5 måneder [1].

Sunitinib er testet som førstelinjebehandling i et fase III-studie med 750 patienter (fortrinsvis med gode prognostiske karakteristika), der blev randomiseret 1:1 mellem sunitinib og INF. Undersøgelsens resultater viste en signifikant højere responsrate (31% vs. 5%) og forlængelse af tid til progression fra seks måneder til 11 måneder i sunitinib-gruppen end i INF-gruppen [2]. Temsirolimus har vist signifikant forbedret overlevelse fra 7,3 måneder til 10,9 måneder end IFN i en trearmet fase III-undersøgelse med i alt 626 patienter med dårlige prognostiske karakteristika.

Konklusionen på udviklingen i behandlingen af metastatisk renalcellekarcinom er at tykosinkinaseinhibitorer er aktive både som første- og andenlinjebehandling, men der er fortsat uafklarede spørgsmål vedrørende den rigtige sekvens i forhold til immunterapi, håndtering af resistens og addering af behandlinger.

Tilbage står, at der nu er et behandlingstilbud til de fleste patienter med metastatisk renalcellekarcinom, hvorved patienter opnår længere sygdomsfri overlevelse, palliation og overlevelsesgevinst.

Korrespondance: Lisa Sengeløv , Onkologisk Afdeling 54B1, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: lise@heh.regionh.dk

Interessekonflikter: Poul F. Geertsen har udført konsulentarbejde for Pfizer.