Ny fælles diagnose for de funktionelle sygdomme

Fysiske symptomer uden sikker diagnose er meget hyppige i alle kliniske sammenhænge [1]. Hovedparten af disse »uforklarede« symptomer er selvlimiterende eller bedres spontant. Omkring 10% af patienterne har dog længerevarende eller persisterende symptomer og har således en egentlig sygdom med gener, der medfører funktionsnedsættelse for patienten og øgede sundhedsudgifter for samfundet [2]. Til trods for dette negligeres patientgruppen ofte, og de får en stedmoderlig behandling både i sundhedsvæsenet og i det sociale system [3].

Der anvendes mange forskellige betegnelser for fænomenet, f.eks. medicinsk uforklarede symptomer, psykosomatisk sygdom eller somatisering . Begreberne stammer fra forskellige forskningstraditioner, men mange har en negativ konnotation og opleves stigmatiserende af både læger og patienter [4]. Vi vil her anvende betegnelsen funktionelle eller idiopatiske symptomer og funktionel sygdom som rent deskriptive begreber.

Formålet med denne artikel er at gennemgå terminologien og begreberne i relation til funktionelle symptomer og at præsentere et nyt diagnosekoncept - bodily distress syndrome - for at fremme udviklingen af et fælles sprog og en teoretisk referenceramme på tværs af lægelige specialer.

Begrebsmæssig afklaring

Traditionelt henviser funktionelt til (reversible) forstyrrelser i organfunktionen, hvilket historisk blev opfattet som en modsætning til (irreversible) strukturelle patoanatomiske forandringer, mens begrebet i den nyere litteratur oftest bruges til at beskrive forstyrrelser i selve symptomperceptionen og -produktionen , dvs. funktionsforstyrrelser primært i det centrale nervesystem [4]. Vores viden om den patofysiologiske basis for funktionel sygdom er hurtigt voksende, og der er påvist funktionelle samt strukturelle forandringer i centralnervesystemet ved en række funktionelle syndromer [5]. Begrebet »medicinsk uforklaret« må derfor anses for at være obsolet. På den anden side er den patogenetiske betydning af psykologiske karakteristika for udvikling af funktionel sygdom veldokumenteret, herunder traumatiske livsbegivenheder, patientens sygdomsforståelse og en øget tendens til at opleve fysisk og psykisk ubehag [6]. Ligeledes kan der være en kraftig iatrogen komponent i sygdommen, f.eks. ved at diagnosen ikke stilles, og patienten dermed ikke behandles korrekt men fastholdes i en »somatisk overbehandling« med langvarige udredningsprogrammer og ineffektive behandlingsforsøg. Selv om nyere sygdomsmodeller på denne baggrund forsøger at integrere de biologiske, psykologiske og sociale faktorer [6, 7], så mangler vi fortsat en dybere forståelse af deres samspil, og som kliniker er det derfor ofte svært at give patienten en præcis forklaring på symptomerne.

En væsentlig styrke ved begrebet funktionelt er, at det ikke indikerer, om patientens symptomer primært skyldes biologiske, psykologiske eller sociale processer. Alligevel er der en vis tendens til, at mange sundhedsprofessionelle associerer funktionelt med »psykisk betinget«, mens patienter oplever »funktionelt« betydeligt mindre stigmatiserende end »psykosomatisk« eller »medicinsk uforklaret«. Flere forfattere anbefaler »funktionelt« som det aktuelt mest dækkende begreb til at beskrive fænomenet [4, 7-10].

Terminologisk og konceptuel forvirring

Funktionel sygdom klassificeres i psykiatrien under de somatoforme tilstande. Epidemiologiske undersøgelser viser en prævalens af somatoforme tilstande, der er på højde med depression [11], men diagnoserne anvendes yderst sjældent i klinisk praksis både i og uden for psykiatrien. Denne diskrepans kan bl.a. skyldes, at de somatoforme diagnoser er dårligt definerede og indbyrdes overlappende, samtidig med at de opfattes stigmatiserende i deres forældede dualistiske tilgang med kravet om, at symptomerne ikke har nogen »fysisk årsag«.

Den manglende accept af den somatoforme diagnosekategori har medført, at forskellige medicinske specialer har udviklet deres egne diagnoser, de såkaldte funktionelle syndromer (Tabel 1 ) [7, 9, 10]. Fælles for disse er, at diagnoserne i klinisk praksis er eksklusionsdiagnoser, dvs. at de er baseret på subjektive klager og såkaldte provokerede kliniske fund, men ikke på objektive kliniske eller parakliniske fund. Idet mange af patienterne har multiple symptomer, og eftersom syndromdiagnoserne er udviklet i højt selekterede patientpopulationer inden for hver deres speciale, er diagnosekriterierne overlappende [9, 12] med høj »komorbiditet« syndromerne imellem [7, 13, 14].

»Somatiske« funktionelle syndromer og »psykiatriske« somatoforme tilstande kan således ikke adskilles i praksis, og denne klassifikatoriske dikotomi har været stærkt kritiseret både ud fra en klinisk og en videnskabelig betragtning [4, 8, 15]. Der er dog samtidig stadig fortalere for parallelle psykiatriske og medicinske diagnoser [16].

Bodily distress syndrome

Bodily distress syndrome (BDS) blev introduceret som en mulig løsning på den aktuelle diagnostiske og konceptuelle forvirring på området. Diagnosen er baseret på en undersøgelse af funktionelle symptomklager blandt 978 medicinske, neurologiske og almen praksis-patienter. Tre symptomgrupper kunne identificeres: gastrointestinale, kardiopulmonale/autonome og muskuloskeletale (smerte) symptomer [2]. De samme symptomgrupperinger er fundet i andre store kliniske og epidemiologiske undersøgelser, og de virker derfor robuste [15]. På baggrund af en latentklasseanalyse af de tre symptomgrupper og med tilføjelse af en fjerde symptomgruppe, der består af fem hyppigt forekomne fysiske og kognitive symptomer, kunne vi opstille de i Figur 1 viste diagnostiske kriterier for BDS. Tilstanden kan inddeles i en svær multiorgantype med multiple symptomer fra flere organsystemer og en moderat enkeltorgantype, hvor patienten primært har symptomer fra en af de fire symptomgrupper. Sidstnævnte form kan atter inddeles i fire undertyper, alt afhængig af hvilke symptomer der dominerer (Figur 1). I kliniske populationer er der fundet en prævalens af BDS på mellem 3,1% og 4,1% i den svære form og mellem 18,4% og 34,3% i den moderate form med en 4:1 overvægt af kvinder [2]. P>

Det er endvidere vist, at BDS-diagnosen i det store hele dækker de væsentligste funktionelle syndromer, samtidig med at den »fanger« stort set alle patienter med en somatoform diagnose [17]. BDS-kriterierne er dog ikke afprøvet i andre patientpopulationer, ligesom diagnosens reliabilitet i klinisk praksis endnu ikke er undersøgt.

Somatisk eller psykiatrisk sygdom?

Årsagerne til BDS er multifaktorielle [7], således at biologiske, psykologiske, sociale og kulturelle (herunder politiske og administrative) faktorer spiller sammen. I den neurobiologiske forskning har man påvist en erhvervet hypersensitivitet og strukturelle forandringer i centralnervesystemet [5, 18] som mulige sygdomsmekanismer. I den psykologisk orienterede forskning arbejder man med modeller, der antager et komplekst samspil af prædisponerende faktorer (f.eks. genetisk disposition og personlighed), udløsende begivenheder (f.eks. et trafikuheld eller en virusinfektion) med deraf følgende biologiske og psykologiske forandringer og endeligt vedligeholdende faktorer (f.eks. øget opmærksomhed på symptomerne og nedsat fysisk aktivitet) [6]. Resultater fra antropologiske undersøgelser peger desuden på sociale faktorer, herunder sundhedsvæsenets rolle og betydningen af »modediagnoser«, som modulerer denne proces.

Det er ikke muligt ud fra en ætiopatogenetisk betragtning at afgøre, om BDS bør inkluderes i den psykiatriske eller den somatiske sygdomsklassifikation. Tilstanden er defineret ud fra fysiske symptomer [8], hvilket vil tale for det somatiske. De behandlingsmetoder, der anvendes i psykiatrien, har dog vist sig mest effektive [19], hvilket vil tale for en psykiatrisk tilknytning.

Diskussion

Den diagnostiske forvirring, der præger tilgangen til funktionel sygdom, medfører, at det ofte er tilfældigt, hvilke(n) diagnose(r) en patient får. Da diagnosen er udgangspunktet for tilrettelæggelsen af behandlingsindsatsen, er dette ikke hensigtsmæssigt. På baggrund af den stærke evidens for, at funktionelle syndromer tilhører en fælles sygdomsfamilie med en række undertyper [7, 9, 12, 13], er der behov for en fælles terminologi og klassifikation på tværs af specialer. Dette vil muliggøre en koordinering af forskningsindsatsen og bane vejen for en fælles, målrettet behandlingsstrategi [19]. I dag er det største problem, at patienterne negligeres i både det somatiske og det psykiatriske behandlingssystem [3].

BDS har været foreslået som en diagnose, der potentielt kan bidrage til at udvikle et fælles sprog og en fælles forståelse af funktionel sygdom på tværs af lægelige specialer og forskellige forskningstraditioner. Diagnosen har en række styrker, herunder at den er empirisk baseret, og at den ikke er en ren eksklusionsdiagnose og derved ikke bygger på en dualistisk inddeling af fysiske symptomer i »medicinsk forklarede« og »uforklarede«. Endeligt introducerer den forskellige sværhedsgrader og undertyper. Dermed definerer BDS-diagnosen to grænser; dels grænsen mellem det sygelige og det normale, hvilket har stor betydning især i forhold til almen praksis, dels grænsen mellem moderat og svær funktionel sygdom, hvilket kan understøtte afgrænsningen af den patientgruppe, der har behov for specialistbehandling. Selv om diagnosen i forskningsmæssig sammenhæng har været anvendt i nogle år, må den stå sin prøve i fremtidige kohorte- og behandlingsstudier. Også den differentialdiagnostiske proces kræver mere fokus. Teoretisk set bør BDS-diagnosen gøre det lettere at skelne mellem funktionel sygdom og andre sygdomme, men det er uafklaret, om angsten for at overse anden sygdom fortsat vil gøre den til en de facto-eksklusionsdiagnose.

Selv om BDS-diagnosen synes at have et stort potentiale for at overvinde nogle af vores nuværende problemer, kan den være vanskelig at få indført. Der er en række stærke akademiske, politiske, økonomiske og sociale interesser, der knytter sig til bestemte diagnoser, hvorfor der kan være en betydelig modstand mod ændringer [20]. Medicinalfirmaer, private aktører på sundhedsmarkedet, advokater, forsikringsselskaber, patientorganisationer og også forskningsmiljøer kan have en interesse i, at visse diagnoser præsenteres for offentligheden som gyldige og alment anerkendte beskrivelser af veldokumenterede sygdomme, også når deres validitet er tvivlsom. Et første skridt i denne situation må være at give læger og forskere et validt, anvendeligt og ikkestigmatiserende alternativ til de bestående diagnoser.

Konklusion

Inddelingen af fysiske symptomer i medicinsk forklarede og medicinsk uforklarede synes at være forældet, og det er i klinisk praksis ikke muligt at skelne »somatiske« funktionelle syndromer fra »psykiatriske« somatoforme tilstande. BDS er et nyt diagnoseforslag, der kan fremme udviklingen af et fælles sprog på tværs af lægelige specialer.

Per Fink , Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, 8000 Århus C. E-mail: per.fink@aarhus.rm.dk

Antaget: 28. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Kroenke K, Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: incidence, evaluation, therapy, and outcome. Am J Med 1989;86:262-6.
2. Fink P, Toft T, Hansen MS et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients. Psychosom Med 2007;69:30-9.
3. Jackson JL, Kroenke K. Managing somatization: medically unexplained should not mean medically ignored. J Gen Intern Med 2006;21:797-9.
4. Creed F, Guthrie E, Fink P et al. Is there a better term than ``medically unexplained symptoms''? J Psychosom Res 2010;68:5-8.
5. Wood PB. Neuroimaging in functional somatic syndromes. Int Rev Neurobiol 2005;67:119-63.
6. Rief W, Broadbent E. Explaining medically unexplained symptoms-models and mechanisms. Clin Psychol Rev 2007;27:821-41.
7. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 17-3-2007;369:946-55.
8. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G et al. Somatoform disorders: Time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005;162:847-55.
9. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 11-9-1999;354:936-9.
10. Fink P, Rosendal M. Recent developments in the understanding and management of functional somatic symptoms in primary care. Curr Opin Psychiatry 2008;21:182-8.
11. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe - a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:357-76.
12. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med 1-5-2001;134:868-81.
13. Aaron LA, Burke MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Arch Intern Med 24-1-2000;160:221-7.
14. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: What are the causes and implications? Gastroenterology 2002;122:1140-56.
15. Schröder A, Fink P. The proposed diagnosis of somatic symptom disorders in DSM-V: Two steps forward and one step backward? J Psychosom Res 2010;68:95-6.
16. Dimsdale J, Creed F. The proposed diagnosis of somatic symptom disorders in DSM-V to replace somatoform disorders in DSM-IV - a preliminary report. J Psychosom Res 2009;66:473-6.
17. Fink P, Schröder A. One single diagnosis, bodily distress syndrome, succeeded to capture ten diagnostic categories of functional somatic syndromes and somatoform disorders. J Psychosom Res 2010;68:415-26.
18. Kuzminskyte R. Impaired sensory processing in patients with multiple somatic symptoms 2008. Århus: Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, Århus Universitet.
19. Schröder A, Fink P, Fjordback L et al. Behandlingsstrategi for funktionelle syndromer og somatisering. Ugeskr Læger 2010;172:1839-42.
20. Wolfe F. Fibromyalgia wars. J Rheumatol 2009;36:671-8.