Nye kriterier for risikostratificering af knuder i glandula thyroidea baseret på ultralydskanning

I denne artikel præsenterer vi en mere systematisk måde til beskrivelse af UL-skanning af den scintigrafisk kolde knude i glandula thyroidea, og vi foreslår, hvornår biopsi bør foretages. Thyroideacancer har vist en stigende forekomst, således var den aldersjusterede incidensrate 1,6 pr. 100.000 i 1980 og 4,5 pr. 100.000 i 2014 [1]. I 2016 blev der i den danske thyroideacancerdatabase (DATHYRCA; www.dahanca.oncology.dk) registreret 319 nye tilfælde mod 265 i 2013. Dette skal sammenholdes med en meget høj forekomst, som skønnes at være > 5% af palpable knuder i glandula thyroidea, såvel som en hyppig forekomst af tilfældigt påviste knuder pga. en stigende anvendelse af billeddannende undersøgelser udført på en ikkethyroidearelateret indikation [2, 3]. I Danmark blev der i 2017 udført ca. 6.000 finnålsaspirationsbiopsier (FNA), hvilket afspejler en betydelig diagnostisk aktivitet for at identificere de relativt få personer, som har cancer. Der er derfor behov for en omkostningseffektiv tilgang, hvilket indebærer, at udredning af knuder i glandula thyroidea med fordel varetages af læger med kompetencer inden for UL-skanning af glandula thyroidea.

Den superficielle beliggenhed af glandula thyroidea på halsen gør UL-skanning ideel som diagnostisk billeddannende undersøgelse i evalueringen af en formodet knude i glandula thyroidea. Formålet er at skelne benigne (> 95%) fra maligne knuder og således undgå overflødig diagnostisk kirurgi. UL-skanningsvejledt FNA er en hjørnesten i den diagnostiske proces, men skal ikke gennemføres ukritisk. Indikation for FNA skal – ud over kliniske risikofaktorer – baseres på thyroideascintigrafi (kun knuder med nedsat optagelse bør biopteres) og risikostratificering bestemt ved UL-skanning. En række specifikke UL-skanningskarakteristika er prædiktive for malignitet. I en nyligt publiceret metaanalyse omfattende 31 studier og i alt 18.288 knuder i glandula thyroidea (20% var maligne) fandtes den højeste diagnostiske oddsratio for malignitet at være en ikkeoval form (højere end bred) og mikrokalcifikationer påvist ved UL-skanning af indeksknuden [4]. Modsvarende var en morfologisk cystisk eller spongiform knude (udseende som en bikage) forenelig med en benign læsion [4].

Det er velkendt, at der ikke findes et enkelt UL-skanningsbaseret karakteristikum med en prædiktiv værdi på 100% for hverken malignitet eller benignitet. Der har derfor længe været behov for en forbedret diagnostisk tilgang med et scoringssystem baseret på en systematisk beskrivelse og kombination af specifikke UL-skanningsfund [5]. Flere internationale selskaber har udarbejdet hvert sit scoringsredskab, benævnt Thyroid Imaging Reporting And Data System (TIRADS), og de omfatter typisk fem eller seks trin med stigende malignitetsrisiko [2, 6, 7]. Formålet med TIRADS er at etablere et letanvendeligt leksikon med specifikke UL-skanningsbaserede fund (fra lav til høj risiko for malignitet), forslag til en mere systematisk UL-skanningsbeskrivelse og kriterier for anbefaling af FNA [8].

Med baggrund i en ny europæisk guideline [9] fokuseres der i denne artikel på UL-skanningsbaseret risikostratificering af scintigrafisk hypoaktive (kolde) knuder i glandula thyroidea. Samme guideline danner i øvrigt grundlag for en nyligt opdateret national behandlingsvejledning, udarbejdet i regi af Dansk Endokrinologisk Selskab.

STANDARDISERET ULTRALYDSKANNINGSBESKRIVELSE

Vi anbefaler, at der anvendes en standardiseret rapport til UL-skanningsbeskrivelse af glandula thyroidea omfattende en TIRADS-score (Tabel 1). Med et scoringssystem baseret på UL-skanning kan man således klassificere knuder som benigne eller henholdsvis lav-, intermediær- og højrisikoknuder med tilhørende anbefaling af, om FNA bør foretages eller kan undlades [2, 5-7, 10-12] (Tabel 2). Nedenfor er de enkelte TIRADS-kategorier forklaret.

Thyroid Imaging Reporting and Data System 1

Ingen knude kan ses ved UL-skanning.

Thyroid Imaging Reporting and Data System 2

Benign kategori (Figur 1): Malignitetsrisikoen er tæt på 0%. Der er ikke indikation for FNA, medmindre det er terapeutisk intenderet, f.eks. ved trykgener fra en cyste. Denne kategori omfatter cyster og spongiforme knuder. Cysterne kan indeholde punktate hyperekkogene elementer, der består af enten fibrin eller krystaller af kolloid. Disse elementer må ikke forveksles med hyperekkogene mikrokalcifikationer, som kan ses i solide knuder. Ved tvivl anbefales det at klassificere knuden som TIRADS 3. Spongiforme knuder (Figur 1B) er opbygget af multiple mindre cystiske kompartmenter adskilt af septae.

Thyroid Imaging Reporting and Data System 3

(Lavrisikokategori (Figur 2A): Malignitetsrisikoen er 2-4%. FNA anbefales hvis knuden er > 20 mm.

Denne kategori omfatter velafgrænsede knuder, som er af oval form og er iso- eller hyperekkoiske og med fravær af højrisikokarakteristika (TIRADS 5). Figur 2A viser en oval lavrisikoknude. Som udgangspunkt anbefaler man kun FNA, hvis knuden er > 20 mm, hvilket bl.a. baseres på det faktum, at ekstracervikale metastaser sjældent forekommer ved thyroideakarcinomer < 20 mm [13]. Ovale isoekkoiske noduli vil i < 4% af tilfældene skyldes et follikulært karcinom eller en follikulær variant af et papillærkarcinom [14-17]. Enkelte studier peger på, at selv mindre cystiske områder i knuden taler for, at den er benign [18].

Thyroid Imaging Reporting and Data System 4

Intermediærrisikokategori (Figur 2B): Malignitetsrisikoen er 6-17%. FNA anbefales, hvis knuden er > 10 mm.

Denne kategori omfatter velafgrænsede knuder, som er af oval form, let hypoekkoiske og har fravær af højrisikokarakteristika (TIRADS 5). Forskellen mellem lavrisiko og intermediærrisiko baseres på ekkogeniciteten af den solide del. Hvis knuden fremtræder heterogen med hypoekkoiske områder, anbefales det at kategorisere knuden i TIRADS 4. Et eventuelt cystisk område i knuden ændrer ikke ved klassifikationen. Størrelseskriteriet i de europæiske guidelines for anbefaling af FNA er > 15 mm [9], men i den danske nationale behandlingsvejledning anbefales en skæringsværdi på 10 mm begrundet i et dansk prospektivt studie, hvor det alene baseres på tre patienter med knuder på 13-15 mm og påvist malignitet ved efterfølgende kirurgi [19].

Thyroid Imaging Reporting and Data System 5

Højrisikokategori (Figur 2C): Malignitetsrisikoen er 26-87%. FNA anbefales, hvis knuden er > 10 mm.

Denne kategori omfatter knuder med mindst ét af følgende højrisikokriterier: ikkeoval form, uregelmæssig margen, mikrokalcifikationer og markant hypoekkogenicitet. Knuder i denne kategori har en estimeret malignitetsrisiko på 56% [20] stigende ved tilstedeværelse af to eller flere højrisikokriterier [5, 21]. Disse karakteristika har en relativt høj specificitet (83-84%), men en meget lav sensitivitet (26-59%), hvilket især gælder for graden af hypoekkogenicitet [20]. I delvis cystiske knuder synes tilstedeværelse af mikrokalcifikationer at være den bedste prædiktor for malignitet [6]. FNA anbefales også ved knuder < 10 mm, hvis der samtidig er påvist suspekte lymfeknuder, som f.eks. indeholder mikrokalcifikationer, er delvist cystiske, runde og > 8-10 mm [22].

Ved benign cytologi i denne kategori og fravalg af kirurgi må der anbefales UL-skanningskontrol og fornyet FNA for at minimere risikoen for et falsk-negativt resultat.

ANDRE UTRALYDSKANNINGSKARAKTERISTIKA

Andre UL-skanningsfund end dem, som indgår i TIRADS-klassifikationen, kan principielt modificere a priori-risikoen for malignitet i en given indeksknude, men vil sjældent ændre ved indikationen for FNA eller undladelse heraf. Eksempelvis vil tegn på protrusion eller indvækst i nabostrukturer være et højrisikotegn, og dette bør sænke tærsklen for anbefaling af kirurgi, uafhængigt af resultatet af FNA. Ikke sjældent ses makrokalcifikationer, som defineres som ekkogene foci > 1 mm og med posterior »skyggedannelse«. De kan være til stede intranodulært eller som en kalcifikation i randen af knuden. Dette fund er ikke specifikt for malignitet, og eventuel tilstedeværelse skal tolkes sammen med øvrige UL-skanningsfund. Et ligeledes hyppigt fund er en mørk (hypoekkoisk) ring omkring knuden (perinodulær halo), og dette tegn vil alt andet lige tyde på nedsat risiko for malignitet (diagnostisk oddsratio: 0,3), hvorimod fravær af halo tyder på øget risiko (diagnostisk oddsratio: 3,4) [23].

Vaskularisering i knuden kan bedømmes ved colour-Doppler-UL-skanning eller power-Doppler-UL-skanning. Selvom der ses stigende grader af intranodulær vaskularisering i maligne knuder, er den prædiktive værdi af denne variabel meget lav [9, 24]. En knudes hårdhed/stivhed korrelerer i et vist omfang til malignitetsrisikoen og kan vurderes vha. elastografi. Elastografi kan estimeres ved forskellige teknikker, hvoraf de mest udbredte er strain-elastografi og shear wave-elastografi. På trods af initialt lovende resultater i selekterede patientpopulationer [25] er der en række begrænsninger ved f.eks. cystiske knuder, større knuder og knuder i isthmus. En hyppig forekomst af artefakter og en relativ stor intra- og interobservatørvariabilitet er andre begrænsninger ved metoden. Det er derfor stærkt tvivlsomt, om elastografi øger den diagnostiske sikkerhed som tilføjelse i et TIRADS-scoringssystem [26].

Det er ikke overraskende, at både benigne og maligne knuder har vækstpotentiale, og UL-skanningspåvist vækst af knuden kan ikke prædicere malignitet. I en metaanalyse med 2.743 patienter var sandsynligheden for vækst vs. uændret størrelse ved opfølgnings-UL-skanning i gruppen af patienter med senere histologisk bekræftet cancer 0,83 (95% konfidens-interval (KI): 0,56-1,2) henholdsvis 1,2 (95% KI: 0,8-1,8). Rutinemæssig opfølgning med UL-skanning mhp. vurdering af knudevækst øger derfor ikke sensitiviteten ved cancerdiagnostik.

KONKLUSION

UL-skanning er vigtig i den initiale udredning af en scintigrafisk kold knude i glandula thyroidea. Med baggrund i en ny europæisk guideline og en tilsvarende national behandlings¬vejledning foreslås det, at danske radiologer, endokrinologer, øre-, næse- og halslæger samt kliniske fysiologer anvender nærværende TIRADS-scoringssystem for at standardisere rapporteringen og øge reproducerbarheden af UL-skanningsbeskrivelsen af knuder i glandula thyroidea [9]. De nye anbefalinger kan potentielt betyde en mere omkostningseffektiv tilgang med en mere selektiv udvælgelse af de knuder, der anbefales biopteret. F.eks. kan man undlade FNA ved en påvist cyste.

For knuder i kategorien TIRADS 5, hvor behandling ikke umiddelbart er fundet indiceret, og ved entydigt benigne forhold fundet ved cytologi anbefales opfølgning med UL-skanning og fornyet FNA efter 12 måneder. For knuder i kategorierne TIRADS 3 + 4 kan opfølgning overvejes under hensyntagen til individuelle forhold, andre sonografiske fund og patientens præference. I disse tilfælde kan der være indikation for fornyet FNA ved tilkomne højrisikotegn eller knudevækst. Det gælder naturligvis uændret, at cytologisk suspicio eller cancer skal resultere i henvisning til kirurgi i pakkeforløb.

KORRESPONDANCE: Finn Noe Bennedbæk.
E-mail: Finn.Noe.Bennedbaek@regionh.dk

Antaget: 17. april 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. juni 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Katalin Kiss, Patologiafdelingen, Rigshospitalet, takkes for optælling af finnålsbiopsier i Danmark for 2017.