Nye leverkirurgiske teknikker

Introduktion: Selve delingen af leveren i forbindelse med leverkirurgi er den blodigste del af operationen. Nye, såkaldte forseglingsteknikker er udviklet til denne del af kirurgien og kan nedsætte behovet for blodtransfusioner, der er vist at have negativ virkning på morbiditet og mortalitet. Forseglingsteknikker sparer sundt levervæv, og flere patienter vil måske være kandidater til radikal leverkirurgi. Med disse teknikker kan leveren deles uden afklemning af vena portae og arteria hepatica, og leveriskæmi kan næsten undgås. Radikal kirurgisk behandling af levermetastaser kræver i stigende grad kombination af resektioner og ablation.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv analyse af 22 patienter, der var i alderen 60-71 år og var blevet henvist til behandling af synkrone eller metakrone levermetastaser efter kolorektal cancer og i 2006 var blevet opereret med forseglingsteknikker. To nyere typer udstyr, baseret på radiobølger, blev anvendt, enten Habib Sealer eller TissueLink. Transfusionsbehov og operationsdata, herunder transfusionsbehov og komplikationer blev opgjort.

Reultater: Tredivedagesmortaliteten var 0, samlet set var transfusionsbehovet lavere end i litteraturen, og med den ene type udstyr (Habib Sealer) var der ikke behov for transfusioner. 27% af patienterne fik foretaget resektion kombineret med radiofrekvensablation af modsidige metastaser.

Konklusion: Forseglingsteknikker er velegnet til moderne leverkirurgi. Morbiditet, mortalitet og langtidsoverlevelse kan forbedres, hvis vi helt kan undgå transfusioner. Muligvis kan flere patienter blive kandidater til radikal leverkirurgi.

Traditionelt har leverkirurgi været potentielt blodig, og ofte har det været nødvendigt med erstatning af det tabte volumen med blodtransfusioner. Ved cancerkirurgi i almindelighed er det påvist, at disse transfusioner har en række negative effekter på immunforsvar og overlevelse [1, 2]. Derfor er fornyet fokus på mindre blødende leverresektioner opstået i kølvandet på stigende evidens for at patienter, der ikke får blodtransfusioner, har lavere perioperativ mortalitet og morbiditet samt færre antal indlæggelsesdage end patienter, der får blodtransfusioner. Muligvis er der på lang sigt også en øget overlevelse for patienter, der opereres for primær levercancer og levermetastaser [2].

Det store kvantespring i leverkirurgiens historie kom med Claude Couinauds anatomiske model for leverens inddeling i lapper og segmenter samt deres respektive arterielle, portale og venøse karforsyning og de korresponderende galdeveje [3]. Sammen med udviklingen i det anæstesiologiske speciale og intensiv terapi, muligheden for blodtransfusion og forståelse af betydningen af leveriskæmi (Pringles manøvre) blev det nu muligt at reducere mortaliteten fra ca. 15% i 1960'erne til de nuværende 2-3% [4]. Selve delingen af leverens parenkym, transsektionen, blev i starten foretaget med stumpe instrumenter, elkoagulation eller den klassiske finger-fracture technique, hvor vævet knuses mellem fingrene (eller med Péans arterieklemme) og efterlader kar og galdeveje, som så kan deles med ligaturer, clips og gennemstikninger. Sidstnævnte teknik anvendes stadig, men er de fleste steder erstattet med mindre blodige transsektioner, som f.eks. anvendelse af ultralydskalpel, laser, water-jet og staplere [5]. Denne udvikling fortsætter, og nu tilstræbes det helt at undgå blodtransfusioner, hvilket er blevet muligt med introduktion af de såkaldte forseglingsteknikker, når leveren deles [6, 7].

To nyere forseglingsteknikker, baseret på radiobølger præsenteres (Figur 1 og Figur 2 ). Samme teknik har i flere år været anvendt til lokal destruktion af metastaser i bl.a. lever, lunger og nyrer eller til tumorfjernelse ved cancer mammae, den såkaldte radiofrekvensablation (RFA). RFA-energi forårsager skrumpning af kollagen og derved fusion af mindre kar og galdegange, hvis lumina derved oblitereres permanent [6, 7]. I princippet varmes levervævet langsomt op langs den planlagte resektionslinje, således at vævet med kar og galdegange forsegles inden deling. Herved reduceres eller undgås blødning og galdelækage fra resektionsfladen. Til operativ leverkirurgi er der udviklet to forskellige, kommercielt tilgængelige typer udstyr med hver deres udformning og anvendelse. Begge typer af udstyr kræver specielle styr/håndtag og nåle. Det ene system kræver en særlig RFA-generator, mens det andet kan kobles til flere almindelige elkirurgiske generatorer. Forseglingen af levervævet rummer flere fordele, idet leveren kan deles uden samtidig afklemning af gennemblødningen fra vena portae og arteria hepatica (Pringles manøvre), hvorved man helt undgår iskæmi af restleveren. Ligeledes kan der foretages tumorexcisioner, dvs. mere lokale, ikkeanatomiske resektioner, eller resektioner på tværs af leversegmenter. Dette sparer sundt levervæv i forhold til de klassiske, anatomiske leverresektioner, hvor man følger levervenerne eller segmenterne (pedikelkirurgi) og fjerner større funktionelle enheder i leveren. Teoretisk set kan flere tumorer eller metastaser fjernes uden frygt for efterfølgende levercoma, og flere patienter ville kunne være kandidater til radikal kirurgi.

Materiale og metoder

Der blev foretaget en retrospektiv analyse af 22 konsekutive patienter, der blev henvist til behandling af synkrone eller metakrone levermetastaser i 2006 efter primær operation af kolorektal cancer (alle med Dukes C) og var i alderen 50-82 år. Elleve kvinder og 11 mænd blev behandlet med klassisk hemihepatektomi, segmentresektioner, ikkeanatomisk resektion evt. kombineret med samtidig RFA, hvis modsidige metastaser var til stede, efter afdelingens vanlige retningslinjer. Operatørerne har efter oplæring frit kunnet vælge vanligt udstyr eller forseglingsteknik med enten Habib Sealer eller Tissue-Link til selve transsektionen af leveren. Da disse teknikker allerede er udbredt og afprøvet [6, 7], er procedurerne i overensstemmelse med Helsinkideklarationen og har ikke særskilt været anmeldt til en videnskabsetisk komité. Data er opgjort som gennemsnitsværdier med 95% konfidensintervaller (KI) ved sammenligninger er anvendt uparret t-test med angivelse af tosidet p-værdi.

Resultater

Femten patienter blev opereret med Tissue-Link og syv med Habib Sealer, der var ikke statistisk signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til alder (gennemsnit 66 år versus 65 år, 95% KI: 61-71/60-70 år), operationstid (gennemsnit 294 versus 240 minutter, 95% KI: 223-365/176-301 minutter), total blødning (gennemsnit 1.363 versus 814 ml, 95% KI: 1.002-1723/344-1.284 ml) eller antal indlæggelsesdage (gennemsnit ti dage versus otte dage, 95% KI: 4-15/6-10 dage). Dog blev der givet statistisk signifikant mere blod perioperativt til de patienter, der blev opereret med TissueLink, end til dem, der blev opereret med Habib Sealer (otte versus nul portioner blod, p< 0,01).

Mortaliteten (30-dage) var nul, og der var ingen operationskrævende komplikationer (Tabel 1 ), bortset fra en patient, der måtte reopereres pga. mekanisk tyndtarmsileus. Tre patienter fik absces i resektionsfladen, heraf kunne en henføres til galdelækage og to til bakteriel inficeret vævsnekrose langs resektionsfladen. Disse abscesser blev dræneret ultralydvejledt og kunne behandles uden reoperation eller aflastning ved stent i galdevejene.

Diskussion

Denne præliminære opgørelse viser, at forseglingsteknikker til transsektion af levervævet kan anvendes sikkert på en leverkirurgisk afdeling, og at leveriskæmi stort set kan undgås (Tabel 1.) Behovet for blodtransfusioner er lille og kan yderligere reduceres, idet kun en enkelt patient fik fire portioner blod, mens tre patienter fik 1-2 portioner. Sidsnævnte kunne formentlig helt være undgået. Disse resultater er på højde med resultaterne fra de bedste udenlandske leverkirurgiske afdelinger [2], mens andre specifikt har kunnet vise et lavere transfusionsbehov ved valg af finger-fracture -teknik under samtidig Pringlemanøvre end ved bl.a. TissueLink [6]. Imidlertid var der et større samlet transfusionsbehov (22% versus 18% af patienterne i vores studie), mens transfusionbehovet var nul ved anvendelsen af HabibSealer i denne opgørelse [8].

Det bemærkes, at seks patienter (27%) samtidig fik foretaget RFA af modsidige metastaser, at kombinationen med klassiske resektioner, ikkeanatomiske resektioner og segmentresektioner gør, at flere patienter formentlig vil kunne behandles kurativt, netop fordi man ved disse forseglingsteknikker sparer levervæv (Figur 1 og Figur 2). Dette understøttes delvist af den internationale database LiverMetSurvey for levermetastaser, hvor mere end 100 afdelinger verden over indrapporterer behandlingsresultater [9]. Fra denne database er det påvist, at kombinationen af resektion og RFA øger antallet af resektable patienter med 6%, hvor der i nærværende undersøgelse er anvendt kombinationsmodaliteten hos 27% af patienterne. Denne forskel afspejler afdelingens store erfaring med RFA og en aggressiv kirurgisk, kurativ intenderet indstilling til levermetastaser. At resektion naturligvis er guldstandard, men at kombination med RFA vil blive forsøgt, hvis samtlige metastaser kan saneres trods mere udbredt sygdom, end der kan fjernes med de klassiske leverresektioner. Dokumentation af dette forhold ville kræve en dansk baseret database for at belyse, hvilke patienter der fra andre leverkirurgiske afdelinger henvises til kemoterapi primært, ligesom der kunne være bias i henvisningsmønstret i retning af mere udbredt metastasering, idet afdelingen varetager en landsdækkende eksperimentel behandlingsprotokol for inoperable levermetastaser.

Eneste forskel mellem de to valgte teknikker var antallet af transfusioner, hvilket afspejler, at man med HabibSealeren hurtigere og mere effektivt forsegler levervævet, men at den er svær at bruge tæt på leverhilus, mens TissueLink er langsommere at arbejde med, men god til dissektion tæt på rørstrukturer. Fremover vil vi hos den enkelte patient kombinere disse teknikker afhængigt af forholdene, da de hver især har deres fortrin. Overordnet set blev HabibSealer anvendt hyppigere end TissueLink, hvilket naturligvis afspejler kirurgens præference, men også det forhold, at to ud af fire af kirurgerne har været på studieophold på den afdeling, hvor HabibSealeren er udviklet. For alle patienter gælder det, at levertranssektionen kun udførtes, når det centrale venetryk var bragt ned til højest 5 mmHg, enten farmakologisk eller ved lejeskift (anti-Trendelenborgs leje) i tæt samarbejde med anæstesiologerne [10].

Galdelækage er en kendt komplikation i forbindelse med leverkirurgi, og der har været rapporteret om højere incidens ved nogle af de nyere teknikker, der er baseret på mikrobølger og ultralydskalpel, end ved de ældre metoder [8, 11, 12]. I vores materiale var der en patient med ikkekirurgisk behandlingskrævende galdelækage (< 5%), hvilket ligger i den lave ende af tidligere rapporterede frekvenser (7-24%) for galdelækage [11].

Antallet af patienter i nærværende materiale sandsynliggør, at der kunne være en vis indlæringskurve, og at frekvensen af disse komplikationer vil falde med tiden [6, 11].

Ved anvendelsen af disse forseglingsteknikker opnås der yderligere 3-10 mm resektionsmargin, idet dette svarer til dybden af den inducerede RFA-nekrose. Prisen kan dog både teoretisk og praktisk være abscesdannelse, som observeret i vores materiale, hvor to patienter fik bakterielt inficerede abscesser i resektionsfladen (9%), hvilket er et noget højere antal end i andre studier (< 5%),[6-8, 11, 12].

Med indførelsen af forseglingsteknikkerne vil flere patienter kunne være kandidater til radikal leverkirurgi. Til trods for øget fokus på at undgå blodtransfusioner får op til 24% af patienter til leverkirurgi fortsat unødvendige transfusioner (1-2 portioner), og det antages, at morbiditet, mortalitet og langtidsoverlevelse kan forbedres, hvis vi helt kan undgår transfusioner [2]. Det kræver anæstesiologisk ekspertise og f.eks. forseglingsteknikker, når levervævet deles.

De indlysende fordele ved disse teknikker og implementeringen på en række af de store udenlandske levercentre har desværre overhalet muligheden for randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser og dermed også implementering på evidensbaseret niveau. Der foreligger nu data fra begge teknikker, der er anvendt på alle typer leverkirurgi. Dette endda med færre transfusioner og færre galdelækager [7, 8]. Allerede nu er der også til laparoskopisk leverkirurgi udviklet udstyr, som er under afprøvning. Disse nye forseglingsteknikker vil skabe en nødvendig platform for den videre udvikling af leverkirurgien i retning af minimalt invasive procedurer, uanset om det er cancerkirurgi, laparoskopisk kirurgi, benign kirurgi eller levertransplantationskirurgi med levende donor.

Summary

New liver surgery devices - few complications and more advantages?

Ugeskr Læger 2008;170(16):1342-1345

Introduction: Most blood loss in hepatic resections occurs during transection of the liver. To reduce this blood loss and avoid blood transfusions, initial experience with radiofrequency based dissecting devices are presented. Curative liver surgery requires combinations of classical resections and tumorablations.

Materials and methods: Retrospective analysis of 22 patients who underwent various hepatic resections for colorectal liver metastases. Two commercially available devices were used for transecti on, either the TissueLink or the Habib Sealer.

Results: Mortality was zero and morbidity low. No blood transfusions were needed following the use of the Habib Sealer, whereas four patients received blood after TissueLink. 27% of the patients needed a combination of resection and tumorablation.

Conclusion: Liver surgery and transection of the liver can be performed safely with radiofrequency based dissecting devices. Theoretical advantage could be more candidates to curative surgery.

Morten Wøjdemann, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D-113, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev.

E-mail: mwojde@dadlnet.dk

Antaget: 15. april 2007

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Alle patienter blev ligeligt udredt, opereret og behandlet af leverteamets læger, herunder overlæge, med.dr. Magnus Bergenfeldt, hvis indsats hermed anerkendes.