Nyrearteriestenose - diagnostik og behandling

Nyrearteriestenose er en sjælden årsag til arteriel hypertension. Prævalensen er ukendt. Oftest skyldes sygdommen arteriosklerose i nyrearterierne, og progression kan resultere i kronisk nyresvigt. Excessiv reninproduktion spiller en rolle i patogenesen, men patofysiologien er kompleks og vil ikke blive omtalt nærmere. Formålet med denne artikel er at give en oversigt over screeningsmetoder og behandling ved nyrearteriestenose.

Screening for nyrearteriestenoseUdvælgelse af patienter til screening

Screening skal begrænses til patienter med høj risiko for at have sygdommen. Det er patienter med hypertension, der:

• - debuterer før 30-års-alderen,

• - er svære at behandle eller behandlingsresistente,

• - pludseligt forværres,

• - har uforklaret hypokaliæmi,

• - får reduktion i nyrefunktion under behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere eller angiotensin (AT) II-receptorantagonister eller

• - har recidiverende lungeødem (flash pulmonary oedema).

Patienter med arteriosklerose i de intraabdominale arterier, koronarkarrene samt underekstremiteternes arterier har øget risiko for nyrearteriestenose.

Valg af screeningsmetode

De vigtigste screeningsmetoder er captoprilrenografi, Doppler-ultralyd (UL)-skanning, computertomografisk (CT)-angiografi og magnetisk resonans (MR)-angiografi (Tabel 1 ). De negative prædiktive værdier ligger højt ved alle undersøgelser, men for at opnå en acceptabel positiv prædiktiv værdi skal der foretages selektion af patienterne til screening efter ovennævnte kriterier. I Danmark anvendes overvejende renografi. De øvrige metoder vil formentlig finde tiltagende anvendelse på grund af øget tilgængelighed og avanceret teknik. Doppler-UL-skanning er den billigste undersøgelse og medfører minimalt ubehag og tidsforbrug for patienten. Spiral-CT-scanning har så høj opløsningsevne, at selv grenstenoser kan påvises. MR-angiografi vil kunne udvikles til også at måle glomerulær filtrationsrate (GFR), funktionsfordeling mellem nyrerne samt perfusionen. MR-angiografi med gadolinium må ikke anvendes ved en GFR på mindre end 30 ml./min. på grund af risikoen for nefrogen systemisk fibrose. Renal angiografi anvendes i uklare tilfælde og i forbindelse med planlagt invasiv behandling.

Behandling af patienter med nyrearteriestenose
Behandlingsmetoder

De fleste patienter med nyrearteriestenose behandles medikamentelt. Mange antihypertensive lægemidler kan anvendes, men ACE-hæmmere og AT II-blokkere bør undgås, da de kan forværre nyrefunktionen og resultere i akut og evt. kronisk nyresvigt.

Nogle patienter med nyrearteriestenose kan behandles med revaskularisering, der nu oftest udføres med perkutan transluminal renal angioplastik (PTRA) med stentanlæggelse som primær procedure.

Kirurgisk behandling med indsættelse af en aortarenal bypassgraft, endarterektomi, resektion af en stenose og efterfølgende reanastomosering eventuelt med interposition af en venegraft eller af syntetisk materiale anvendes sjældent og sædvanligvis som sekundær procedure. Ved ensidig skrumpenyre kan der anvendes nefrektomi.

Sammenligning af medicinsk og revaskulariserende behandling

Resultaterne af revaskularisering er analyseret i seks randomiserede, kontrollerede undersøgelser [1-6] (Tabel 2 ). Resultater fra observationsstudier uden kontrolgruppe eller uden randomisering omtales ikke.

Der foreligger en prospektiv, randomiseret undersøgelse af patienter, der var yngre end 70 år uden diabetes mellitus med sammenligning af PTRA og kirurgisk rekonstruktion af arteriosklerotisk nyrearteriestenose [1]. Den primære succesrate var 75% i PTRA-gruppen og 96% i den kirurgiske gruppe. I den PTRA-behandlede gruppe krævede 17% kirurgisk intervention. Herefter var blodtryksniveauet og nyrefunktionen ens i de to behandlingsarme. Stentanlæggelse blev ikke anvendt.

Der findes tre randomiserede undersøgelser af patienter med nyrearteriestenose, hvor der er foretaget en sammenligning mellem PTRA med eller uden stent og medicinsk behandling [2-4]. Der var ikke var nogen forskel mellem de to behandlingsarme med hensyn til blodtryksniveau og plasmakreatinin. Dog havde patienter med bilateral sygdom et lidt lavere systolisk blodtryk efter interventionen i en undersøgelse [2]. I en anden blev 22 patienter i den medicinsk behandlede gruppe, dvs. 44%, behandlet med PTRA tre måneder efter inklusion i studiet pga. persisterende blodtryksforhøjelse eller en reduktion i nyrefunktionen [4]. Det er også et problem, at undersøgelser, som kunne have en prædiktiv værdi med henblik på responset på PTRA, f. eks. ændringer fra konventionel renografi til captoprilrenografi ikke blev inkluderet i analyserne, at opfølgningsperioden ikke var længere, og at der i undersøgelserne er inkluderet patienter med så beskeden en grad af nyrearteriestenose som 50% [2-4]. Budskabet fra de tre studier [2-4] er, at PTRA skal overvejes som behandling hos patienter med nyrearteriestenose under de omstændigheder, der er anført i faktaboksen, at PTRA kun kan anbefales ved svært behandlelig hypertension og ved anatomisk og funktionelt betydende nyrearteriestenose, og at det er uklart, om PTRA har nogen bevarende effekt på nyrefunktionen.

Effekten af anlæggelse af stent i forbindelse med PTRA er undersøgt af van de Ven et al, idet patienter, der var randomiseret til PTRA uden stent, blev sammenlignet med patienter, der var randomiseret til PTRA med stent ved ostiumnær arteriosklerotisk nyrearteriestenose [5]. Primær perkutan transluminal angioplastik (PTA) med stent og primær PTRA uden stent suppleret med PTRA med stent som efterfølgende redningsbehandling havde ensartede resultater både vedrørende effekten på blodtryksniveauet og nyrefunktionen.

I den senest publicerede randomiserede undersøgelse havde anlæggelse af stent ved aterosklerotisk nyrearteriesygdom hos patienter med kreatinin-clearance < 80 ml/min ingen effekt på hverken blodtryksniveauet, progression af nyresygdommen eller den kardiovaskulære morbiditet og mortalitet sammenlignet med medicinsk behandling [6].

Den indtil nu største undersøgelse med sammenligning af medicinsk og revaskulariserende behandling ved nyrearteriestenose, angioplasty and stent for renal artery lesions (ASTRAL), er endnu ikke publiceret, men data forligger fra videnskabelige møder. Der var i juni 2008 inkluderet over 800 patienter, hvoraf 400 var randomiseret til PTRA med eller uden stenting og 400 patienter til medicinsk behandling. Efter en observationsperiode på 12 måneder var der ingen forskel i blodtryksniveau, nyrefunktion og kardiovaskulær morbiditet eller mortalitet mellem de to grupper.

Ideelt set burde der have været foretaget måling af den individuelle nyrefunktion gentagne gange i opfølgningsperioden i begge arme i de randomiserede studier [1-6], men det er en meget væsentlig information, at den samlede nyrefunktion ikke bedredes af revaskularisering i gruppen som helhed.

På basis af de foreliggende resultater bør der vises tilbageholdenhed med revaskulariserende behandling af nyrearteriestenose.

Prædiktorer for resultatet af revaskulariserende behandling

Signifikante ændringer i renogrammet - induceret af en ACE-inhibitor ved nyrearteriestenose - har en høj prædiktiv værdi med hensyn til effekten af blodtryksregulation efter revaskularisering (Figur 1 ) [7]. Imidlertid er det nødvendigt, at der er nogen funktion i begge nyrer, hvis captoprilinducerede ændringer i renogrammet skal bruges som beslutningsgrundlag for behandling med revaskularisering.

Den prædiktive værdi af det renale modstandsindeks målt ved Doppler-UL-skanning er i et enkelt center fundet meget høj både med hensyn til blodtryksreduktion og bevarelse af nyrefunktionen, men dette har ikke kunnet bekræftes af andre [8].

Nyrevenekateterisation med reninmåling anbefales ikke længere som prædiktiv undersøgelse med henblik på revaskulariserende behandling. Hvis den ene nyre er skrumpet med en funktion < 10-20% af den totale funktion, kan undersøgelsen eventuelt støtte en beslutning om fjernelse af ensidig skrumpenyre.

Nye prædiktive test er under udvikling baseret på MR-målinger af hypoksi i nyrebark- og marv. Renal angiografi udført som digital subtraktionsangiografi har i mange år været den gyldne standard ved vurdering af nyrearteriestenoser. Fremkomsten af nye trykfølsomme guidewirere har muliggjort nøjagtige målinger af den transstenotiske trykgradient, og flere undersøgelser viser nu, at den angiografiske vurdering af moderat svære nyrearteriestenoser (med en diameter-reduktion på 50-70%) er behæftet med stor usikkerhed [9, 10]. Det er muligt, at behandling af stenoser uden hæmodynamisk betydning har været en del af forklaringen på den manglende behandlingseffekt i de kontrollerede studier.

Resultaterne af invasiv behandling af nyrearteriestenose kan måske forbedres, hvis der er en systolisk trykgradient på mere end 20 mm Hg eller en middeltrykgradient, der er større end 10 mm Hg over stenosen, eller hvis stenosens sværhedsgard er mere end 80%.

Konklusion

De randomiserede behandlingsstudier af patienter med nyrearteriestenose viser, at de fleste patienter primært bør behandles medikamentelt. Metoder til bedre selektion af patienter til revaskulariserende behandling er under udvikling. Revaskulariserende behandling bør fortrinsvis tilbydes, når der foreligger refraktær hypertension, fibromuskulær dysplasi, recidiverende lungeødem, bilateral nyrearteriestenose eller aftagende nyrefunktion, samt hos ennyrede patienter med en snæver nyrearteriestenose. Chancerne for succesfuld revaskulariserende behandling ved nyrearteriestenose øges, hvis patienterne selekteres til behandlingen på grundlag af en kombineret vurdering af kliniske, patofysiologiske og angiografiske undersøgelser. Behandlingsmetoden vil primært være perkutan transluminal renal angioplastik med stent. Sekundære valg vil være karkirurgisk rekonstruktion eller nefrektomi.

Erling Bjerregaard Pedersen, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, DK-7500 Holstebro. E-mail: aebp@ringamt.dk

Antaget: 21. april 2009

Interessekonflikter: Ingen