Nyresvigt hos ægtepar forårsaget af Puumala-Hantavirus

I Skandinavien forårsager Puumala-Hantavirus en mild variant af hæmoragisk feber med renalt syndrom (HFRS) kendt som nephropathia epidemica (NE). Reservoir for Puumala-Hantavirus er rødmusen Myodes glareolus , som findes i Vesteuropa. I Danmark blev NE beskrevet på Sydfyn i 1958 [1], og efterfølgende påviste Foged et al [2] de første serologisk verificerede tilfælde af NE på Fyn.

Det kliniske billede ved NE er akut debut med høj feber, hovedpine og tiltagende lænde- eller mave-smerter. Forbigående myopi ses hos nogle [3]. I den akutte fase ses trombocytopeni og stigende azotæmiparametre.

Derudover er der hos patienterne mikroskopisk påvist hæmaturi og let proteinuri. Behandlingen er symptomatisk, herunder eventuelt behov for dialyse. Patienterne genvinder normal nyrefunktion i løbet af uger. Den serologiske metode til påvisning af Hantavirus -infektion er baseret på ELISA, hvor man påviser immunglobulin (Ig) M- og IgG-antistoffer mod Hantavirus i serum. Både IgM og IgG kan påvises inden for 2-8 dage efter sygdomsdebut, og IgM-test vil hos de fleste patienter blive negativ efter 2-5 måneder. I klassiske tilfælde er nyrebiopsi ikke nødvendig.

Der er risiko for underdiagnosticering af NE, da forekomsten er meget fokal. I Danmark ses NE primært på Sydfyn. Hurtig diagnostik sparer patienten for mange undersøgelser og bekymringer, da prognosen er god.

SYGEHISTORIER

I. En 46-årig sjællandsk kvinde blev indlagt akut på en medicinsk afdeling med fire dages anamnese med høj feber, kvalme og hovedpine. Ved indlæggelsen var der normalt serumkreatininkoncentration, men lavt B-trombocyt-koncentration. Udvikling af S-kreatinin- og B-trombocytkoncentration over de næste 14 dag fremgår af Figur 1 . Højeste S-kreatininkoncentration sås på dag 8, herefter var der et spontant fald og polyuri. Der blev foretaget måling af hæmaturi og proteinuri med urinstiks.

Dagen efter indlæggelsen klagede patienten over nedsat syn, og på dag 5 fik hun abdominalsmerter og flankeømhed. En ultralydskanning af nyrerne viste normale forhold. Der blev ikke gennemført nyrebiopsi. Patienten blev behandlet med cefuroxim og fik væsketerapi.

Patienten havde tidligere haft meningitis og blev udredt ekstensivt med computertomografi (CT) af cerebrum, lumbalpunktur, CT-angiografi, magnetisk resonans-skanning af cerebrum, knoglemarvsbiopsi og talrige blodprøver, herunder renopulmonale prøver og undersøgelser for antistoffer mod Legionella , Epstein-Barr-virus og Cytomegalovirus .

Patienten blev udskrevet efter 16 dages indlæggelse, og fire dage senere kunne der bekræftes positiv serologi for Puumala-Hantavirus.

Patientens ægtefælle havde været indlagt tre måneder tidligere med akut dialysekrævende nyresvigt.

II. En 44-årig mand havde forud for indlæggelsen været højfebril igennem seks dage og havde haft hovedpine samt opkastninger. I forløbet havde han abdominalsmerter og sløret syn. Ved indlæggelsen havde han oliguri, og S-kreatinin-koncentrationen var på 496 mikromol/l. Ved mikroskopi blev der konstateret hæmaturi og proteinuri. En ultralydskanning af abdomen viste to normale nyrer.

Trombocytniveauet på indlæggelsesdagen var 107 × 109 /l og var efterfølgende normalt. Patienten fik hæmodialyse fra dag 2 til dag 10. Herefter fik han polyuri og blev udskrevet med normal nyrefunktion efter 23 dage. Årsagen til nyresvigtet blev tolket som en kombination af prærenale og infektiøse faktorer.

En efterfølgende antistofundersøgelse fem måneder senere viste, at patienten havde positiv Hantavirus -serologi.

DISKUSSION

I Danmark diagnosticeres der 10-20 tilfælde af NE om året, og stort set alle infektioner påvises hos patienter, der bor eller har haft tilknytning til Sydfyn. Ægteparret i sygehistorierne havde ikke været på Sydfyn, men havde sommerhus i den nordlige del af Sverige, som er et kendt endemisk område for Hantavirus . Ægteparret kunne fortælle, at de havde gjort rent i huset og fundet mange museekskrementer ca. otte uger før hustruens indlæggelse. Ægtemanden havde 6-8 uger før sit nyresvigt været på den svenske ødegård alene. Mennesket smittes via inhalation af en aerosol af viruspartikler fra museurin eller -fæces. Der er beskrevet inkubationstider på et par måneder.

Ovenstående to sygehistorier er helt klassiske for Puumala-Hantavirus -infektion. Kombinationen af høj feber, hovedpine, myopi, udtalt abdominalia samt kortvarigt trombocytopeni [4] og forhøjede azotæmiparametre bør foranledige til uddybning af anamnese specielt med fokus på mulig eksponering for mus [5]. Differentialdiagnostisk må man ved kombinationen af trombocytopeni og nyresvigt overveje hæmolytisk uræmisk syndrom og malign hypertension.

Puumala-Hantavirus -infektion kan bekræftes serologisk inden for et døgn, hvilket betyder, at patienten kan spares for talrige undersøgelser.

Med tiltagende rejseaktivitet og øget forekomst af Hantavirus -inficerede gnavere i Europa må der forventes flere tilfælde i Danmark i fremtiden. Puumala-Hantavirus-infektion har en lav mortalitet på 0,1% [4] i modsætning til HFRS, der er forårsaget af andre Hantavirus -serotyper.

Belén Redal-Baigorri, Nefrologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: belenredal@hotmail.com

ANTAGET: 17. april 2012

FØRST PÅ NETTET: 18. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatt ernes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk