Obstetriske komplikationer hos kvinder med endometriose

Endometriose er en benign østrogenafhængig sygdom med vækst af endometrielignende væv uden for uterinhulen – oftest i det lille bækken på peritoneum, i ovarier og septum rectovaginale, men findes også sjældnere ekstraabdomininalt i umbilicus, inguen og pleura. Sygdommen medfører en kronisk inflammatorisk tilstand, hvilket igen fører til arvævs- og adhærensdannelse (Figur 1). De hyppigste symptomer er smerter og subfertilitet. Endometriose afficerer 5-10% af alle kvinder i den fertile alder og helt op til 30-50% af kvinder med underlivssmerter eller infertilitet [1].

 

På trods af nedsat fertilitet bliver flere og flere kvinder med endometriose gravide ved hjælp af forbedret fertilitetsbehandling og øget anvendelse af fertilitetsbevarende laparoskopisk kirurgi. Det har medført, at flere kvinder med endometriose gennemfører graviditet og fødsel. I de senere år er endometriose blevet knyttet til alvorlige obstetriske komplikationer, men der er fortsat kun få studier som belyser risikoen for obstetriske og neonatale komplikationer hos kvinder med endometriose.

 

FORMÅL

I denne statusartikel gennemgås litteraturen, og risikoen for væsentlige obstetriske og neonatale komplikationer hos kvinder med endometriose diskuteres.

 

OBSTETRISKE KOMPLIKATIONER

Endometriose er blevet associeret med placentære komplikationer (placenta praevia, accreta eller percreta), øget risiko for spontan intraperitoneal blødning, præeklampsi, føtal væksthæmning og post partum blødning [2].

Blødning

I et svensk registerstudie – det største til dato – har man analyseret 13.090 fødsler hos kvinder med endometriose og fundet en knap fordoblet risiko for placentære komplikationer dog uden at skelne mellem ante partum blødning, placenta praevia, abruptio placentae eller post partum blødning [3].

Den øgede risiko for post partum blødning er genfundet i et større australsk historisk kohortestudie med 6.730 enkeltfødsler – heraf 1.265 hos kvinder med endometriose [4]. Her fandt man også en signifikant 70% øget risiko for placenta praevia, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne fra andre mindre studier [5, 6]. I et andet historisk kohortestudie med 419 kvinder fandt man, at risikoen for placenta praevia så ud til at være størst hos patienter med endometriose i septum rectovaginale – op til 14 gange øget i forhold til risikoen hos baggrundsbefolkningen [7].

Årsagen hertil er uafklaret. I myometriets junctional zone omdannes spiralarterierne under en normal graviditet. Defekt nedbrydning af lamina muscularis i spiralarterierne er forbundet med obstetriske komplikationer såsom sen abort, præterm fødsel, intrauterin væksthæmning og præeklampsi [8]. I magnetisk resonans (MR)-skanningsstudier har man påvist funktionelle og strukturelle ændringer i myometriets junctional zone hos kvinder med endometriose [9]. Det er derfor blevet diskuteret, om dette kunne være medvirkende til den øgede forekomst af placentare komplikationer [10].

Under en graviditet kan endometriosevæv undergå decidualisering, hvilket muligvis kan medføre en øget risiko for pludseligt opstået intraperitoneal blødning [11], som er beskrevet flere gange kasuistisk med fatale føtale følger og svær maternel morbiditet [12-15]. I en gennemgang af 27 cases blev blødningskilden beskrevet som stammende fra veneplekser på uterus’ over- eller bagflade, parametrier eller fra endometrioseplaques i det lille bækken [11].

 

Tarmperforation

Spontan tarmperforation på grund af graviditetspåvirket endometriosevæv på/i tarmen og blødning er beskrevet kasuistisk [16].

Der er ingen opgørelse over graviditetskomplikationer hos kvinder, der på grund af endometriose tidligere har gennemgået kolorektal kirurgi.

Præeklampsi

Teorien om defekt omdannelse af spiralarterierne og dermed defekt implantationsproces ved endometriose minder som tidligere nævnt om det, som ses ved præeklampsi [10]. Der er derfor spekulationer om, hvorvidt endometriose øger risikoen for præeklampsi. I det tidligere omtalte svenske studie fandt de en 17% øget risiko [3]. Brosens et al fandt derimod i et mindre retrospektivt case-kontrol-studie en nedsat risiko og dermed en beskyttende effekt [17]. I et tredje populationbaseret longitudinelt studie med 3.239 inkluderede kvinder fandtes samme risiko for præeklampsi hos kvinder med som hos kvinder uden endometriose [18]. Studierne har således vist divergerende resultater, og en eventuel sammenhæng mellem endometriose og præeklampsi er fortsat uafklaret.

 

Væksthæmning

Til trods for at defekt implantation kan medføre nedsat placentafunktion og dermed intrauterin væksthæmning, er dette kun fundet i et enkelt retrospektivt kohortestudie med 630 kvinder med endometriose – og kun i en delanalyse hos kvinder med ovariel endometriose [19]. Dette har ikke kunnet bekræftes i andre studier hverken hos kvinder med uspecificeret endometriose [3] eller hos kvinder med ovariel endometriose [20].

 

Præterm fødsel

I tre studier har man fundet signifikant øget risiko for præterm fødsel hos kvinder med endometriose [3, 6, 19], i det ene studie dog kun hos kvinder med ovariel endometriose [6].

Den patofysiologiske mekanisme er uafklaret. Endometriose anses for at være en immunologisk influeret sygdom, og en teori er, at endometriose kan initiere en inflammatorisk proces i fosterhinderne og myometriet, som igen kan lede til for tidlig vandafgang og præterm fødsel [21].

 

Intrauterin fosterdød

I et nyere canadisk kohortestudie med 784 kvinder med endometriose fandt man en signifikant øget absolut risiko for intrauterin fosterdød efter 22. gestationsuge [22], mens Stephansson et al ikke fandt nogen øget risiko [3]. Den foreliggende viden er endnu for begrænset til, at man kan udtale sig om en mulig øget risiko for interauterin fosterdød.

 

 

Fødselsmåde

Kvinder med endometriose har øget risiko for at føde ved sectio [3].

En velbeskrevet komplikation i forbindelse med sectio er udvikling af endometriose i sectiocikatricen [23]. En gennemgang af 81 tilfælde med endometriose i Pfannestielcikatricer viste signifikant højere risiko efter elektivt sectio end efter akut indgreb [24]. I et nyt stort prospektivt kohortestudie fra svenske registre er der fundet 0,1% risiko for udvikling af endometriose i sectiocikatricen [25].

Der er kasuistiske meddelelser om endometriose i episiotomicikatricer [26].

Mange patienter med endometriose oplever bedring af symptomerne (smerter og dysmenoré) i de første år efter en fødsel, muligvis pga. det høje progesteronniveau under graviditeten, hvilket formodes at undertrykke væksten og udviklingen af endometriose [27]

Bulletti et al fandt efter 24 måneders followup signifikant reduktion i graden af dysmenoré og reduktion i tilbagefald af symptomer efter vaginal fødsel sammenlignet med fødsel ved sectio. De tilskrev dette dilatationen af cervix ved fødslen og efterfølgende nedsat risiko for retrograd blødning ved menstruation [28].

 

KONKLUSION

På baggrund af ovenstående litteraturgennemgang mener vi, at kvinder med kendt endometriose bør følges af en obstetriker under graviditeten, og både personale og patienter bør være informeret om komplikationshyppigheden under graviditet og fødsel med henblik på skærpet og korrekt visitation. Ved gennemskannning i graviditetesuge 18-20 bør der være øget opmærksomhed på placentas lokalisering. Man bør være aktiv i fødslens tredje fase og hurtigt foretage intrauterin palpation ved fastsiddende placenta og/eller blødning.

Studier vedrørende kvinder med endometriose og obstetriske komplikationer er dog fortsat få og viser divergerende resultater på flere områder. Vi ved endnu ikke, om graden og/eller lokaliseringen af endometriose samt eventuelle tidligere kirurgiske indgreb har betydning for komplikationsrisikoen. Større epidemiologiske studier er derfor nødvendige for at identificere risikomarkører hos kvinder med endometriose både før og under graviditeten, således at de i forbindelse med graviditet og fødsel sikres korrekt undersøgelse, opfølgning, visitation og behandling.

Korrespondance: Janne Foss Berlac. E-mail: jannefoss@hotmail.com

Antaget: 28. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. december 2014

Interessekonflikter: ingen.