Obturatorhernie af Richter-type, en diagnostisk udfordring

Hernie i foramen obturatum er en sjælden hernietype, som kun udgør 0,07-1,4% af alle abdominale hernier og 0,2-5,8% af årsagerne til tyndtarmsileus [1]. På grund af de uspecifikke symptomer stilles diagnosen ofte sent og kun ved laparatomi på indikation af ileus. Man bør være opmærksom på tilstanden hos ældre, slanke kvinder, som ikke tidligere er abdominalt opereret, og som har ileussymptomer [2]. I nedenstående sygehistorie berettes om en patient med obturatorhernie af Richter-typen, hvor diagnosen var svær at stille.

Sygehistorie

En 88-årig kvinde med smerter i højre lyske blev af sin prak-tiserende læge henvist til en ortopædkirurg . Hun var blevet opereret i højre hofte 14 år tidligere og fik protese, som fungerede uden problemer. Kvinden var slank, havde født flere børn, og var aldrig tidligere blevet opereret i abdomen. Smerterne blev fortolket som muskelsmerter, og hun blev sendt hjem med rådgivning og smertestillende medicin.

På mistanke om gastroenteritis på grund af multiple opkastninger og vandtynde afføringer blev hun en uge senere indlagt på en internmedicinsk afdeling til rehydrering. Ved indlæggelsen var kvinden dehydreret, alment dårlig og træt. Hendes abdomen var blødt, lidt ømt og ikke særligt meteoristisk. Ingen ingvinal- eller femoralhernier blev fundet. Patienten var afebril, og ved biokemiske prøver og måling af hæmoglobin blev der fundet normale forhold. Bortset fra smerter i højre lyske havde hun typiske gastroenteritissymptomer.

To dage senere blev patientens tilstand forværret med fortsatte opkastninger og diareer flere gange daglig. Abdomen blev mere og mere meteoristisk og ømt med metalliske tarmlyde ved auskultation. På mistanke om ileus, blev der foretaget en røntgenundersøgelse af abdomen efterfulgt af en tyndtarmspassage. Diagnosen blev bekræftet, idet man fandt tyndtarmsdilatation. Niveauet af obstruktion kunne ikke ses ved passagen. Patienten blev akut eksplorativt laparotomeret.

Ved en peroperativ gennemgang af tyndtarmen blev der fundet et inkarcereret obturatorhernie på højre side ved den terminale ileum. Det drejede sig om et Richters hernie (hvor kun halvdelen af tarmvæggen var indeklemt). Tarmen var vital og uden serosarifter. Defekten i membrana obturatoria var ca. 10 mm i diameter. Defekten blev lukket retroperitonalt med enkelte prolene 2-0-suturer. Patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb og blev udskrevet en uge senere.

Diskussion

Foramen obturatum er en anatomisk struktur dannet af ossis pubis og ossis ischii og dækket af musculus obturatorius internus og fascia obturatoria (som tilsammen danner membrana obturatoria). Nervus obturatorius, vena obturatoria og arteria obturatoria passerer via den naturlige åbning i membranen, betegnet som canalis obturatorius.

Obturatorhernie forekommer sjældent, idet musculus obturatorius internus og fascia obturatoria normalt er stærke nok til at tåle det intraabdominale tryk. Tilstanden skyldes en defekt i membrana obturatoria, især hos ældre, slanke mennesker [3]. Obturatorhernie forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd, idet kvinder har et videre bækken end mænd og foramen obturatum er mere trekantet i formen end hos mænd. Hos ældre kvinder fører vægttab til, at præperitonealt fedt, som ligger over canalis obturatorius, bliver mindre.

Den kliniske diagnose er vanskelig at stille, og man må være opmærksom på diagnosen hos en ikke abdominalt opereret, ældre patient med ileussymptomer, når der intet hernie kan findes eksternt. Smerter i nervus obturatorius' innervationsområde (Howship-Rombergs test) beskrives som pato-gnomonisk. Smerterne forværres ved ekstension og abduktion eller indadrotation af låret [3]. Computertomografi (CT) kan være afgørende, når diagnosen skal stilles, men er ikke altid specifik. Ved skanning kan man påvise inkarcereret tyndtarm bagved musculus pectineus. I en undersøgelse var CT'en positiv hos 11 ud af 14 patienter med obturatorhernie [4].

Alternativt, og hvis diagnosen alligevel ikke kan stilles ved skanning, bør der foretages laparoskopi. Så snart herniet er diagnosticeret, kan det behandles laparoskopisk med anlæggelse af net [5].

Denne sygehistorie viser, at man bør overveje sandsynligheden for obturatorhernie hos patienter med uspecifikke subileussymptomer, især hos ældre, slanke kvinder. Delvis obstruktion af tyndtarmen (Richter-hernie) gjorde diagnosen vanskelig at stille, idet symptomerne lignede gastroenteritis. Denne patient havde udviklet obstruktion langsomt og havde hele tiden luft- og fæcesafgang. Total obstruktion ville give mere akutte symptomer på et tidligere tidspunkt i forløbet.

Sharafaden Karim Mohammad , Slagelse Sygehus,
Parenkymkirurgisk Afdeling, DK-4200 Slagelse. E-mail: sharaf73@hotmail.com

Antaget: 9. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Tak til 1. reservelæge William Lütken , Parenkymkirurgisk Afdeling, Slagelse Sygehus, for vejledning.