Øget forbrug af lipidsænkende lægemidler efter udsendelse af en klinisk vejledning til almen praksis

Introduktion: Den forebyggende indsats over for iskæmisk hjertesygdom er utilstrækkelig, og specielt er der påvist et underforbrug af lipidsænkende lægemidler. Formålet med nærværende studie var at undersøge om ordinationen af lipidsænkende lægemidler øgedes efter en intervention. Interventionen bestod af en klinisk vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom udsendt til landets praktiserende læger samt ændrede regler for tilskud til lipidsænkende lægemidler.

Materiale og metoder: Den kliniske vejledning var udarbejdet af Dansk selskab for almen medicin. Vejledningen blev udsendt samtidig med indførelsen af mindre restriktive tilskudsregler for lipidsænkende lægemidler i december 1998. Ordinationer af lipidsænkende lægemidler blev analyseret ud fra receptdata i Odense PharmacoEpidemiological Database.

Resultater: Forbruget af lipidsænkende lægemidler steg signifikant efter interventionen. Incidensrateratio (efter/før) var 1,43 (SI: 1,35-1,52). Før interventionen var der en gennemsnitlig årlig stigning i prævalensen af brugere af lipidsænkende lægemidler på 0,2%, efter interventionen steg prævalensen med 0,4%. For patienter med insulinbehandlet eller peroralt behandlet diabetes mellitus var de tilsvarende tal 1,2% og 2,3% og for patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom 5,0% og 8,1%.

Diskussion: Klinisk vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom ledsaget af ændrede tilskudsregler til medicin havde en signifikant indflydelse på ordinationen af lipidsænkende lægemidler. Antallet af personer, der er i behandling med lipidsænkende lægemidler, er imidlertid fortsat for lavt.

Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er den hyppigste dødsårsag i den vestlige verden. Sygdommen kan forebygges med livsstilsændringer og medicinsk behandling, men undersøgelser fra flere europæiske lande har vist, at den forebyggende indsats over for IHS er utilstrækkelig (1). Det europæiske selskab for forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom (European Society on Coronary Prevention) har anbefalet, at alle personer med høj risiko for IHS identificeres og tilbydes råd om livsstilsændring og eventuelt lipidsænkende behandling (2). I Danmark såvel som i flere andre europæiske lande er kun en mindre andel af patienterne med høj risiko for IHS i behandling. Specielt er der påvist et underforbrug af lipidsænkende lægemidler (LSL) (1, 3). Den forebyggende effekt af hidtidige interventioner over for IHS har været skuffende, og der er behov for mere effektive metoder. Undersøgelser fra almen praksis har vist at en klinisk vejledning kan have effekt på ordinationsadfærd, men resultaterne tyder på, at effekten er størst, hvis vejledningen kombineres med en anden type intervention, herunder audit, academic detailing, eller tilbagemelding til praksis om medicinordinationer (4).

Formålet med dette arbejde var at undersøge, om en kombineret interventionen bestående af en klinisk vejledning udsendt til almen praksis samt en ændring i regler for tilskud til LSL havde effekt på ordinationsomfanget af LSL.

Materiale og metoder
Klinisk vejledning om forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom

I 1998 udgav Dansk selskab for almen medicin en klinisk vejledning: Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særlig henblik på dyslipidæmi (5). Vejledningen fokuserede i særlig grad på forebyggelse af forhøjet kolesterol og beregning af patientens risikoprofil. Raske personer (primær profylakse) med en tiårsrisiko for IHS på under 20% tilrådedes livsstilsændringer (rygeophør, kostomlægning og motion) uden brug af LSL. Raske personer med en tiårsrisiko for IHS på mellem 20% og 40 % blev anbefalet livsstilsændring i seks måneder og ved manglende effekt skulle lægen overveje behandling med LSL. Raske personer med en tiårsrisiko på over 40% blev tilrådet behandling med LSL, hvis livsstilsændring var utilstrækkelig. Hos patienter med IHS (sekundær profylakse) var målet at sænke S-kolesterol til under 5,0 mmol/l enten ved livsstilsændring eller om nødvendigt med lipidsænkende medicin. Vejledningen blev udsendt til alle landets praktiserende læger i december 1998 og blev fulgt op med betydelig medieomtale.

Ændrede tilskudsregler til lipidsænkende lægemidler

Før december 1998 kunne patienter med behov for sekundær profylakse og patienter med diabetes mellitus opnå tilskud til behandling med LSL efter individuel ansøgning. I december 1998 blev der indført et generelt tilskud til LSL, hvis der var tale om sekundær profylakse og følgende kriterier var opfyldt: kendt hjertesygdom, arvelig hyperlipidæmi, højt kolesterol ledsaget af anden risikofaktor for IHS. Desuden indførtes tilskud til primær profylakse efter individuel ansøgning.

Effekt af interventionen

Effekten af interventionen blev undersøgt ved brug af receptdata fra Odense PharmacoEpidemiological Database (OPED) (6), som indeholder oplysninger om receptpligtig, tilskudsberettiget medicin til den fynske befolkning (ca. 470.000 indbyggere) siden 1990. Ordinationsmønstret af lipidsænkende lægemidler blev analyseret før (1994-1998) og efter (1999) interventionen. Som effektmål anvendtes incidensen af personer, der var sat i behandling med LSL (defineret som antal nye brugere af LSL per 1.000 indbyggere per måned), og den årlige prævalens af LSL-brugere (andelen af befolkningen, som havde indløst mindst én recept på LSL i løbet af et år). Effekten af interventionen blev beregnet for hele populationen, for patienter med diabetes mellitus og for patienter med IHS. Ordination af insulin og orale antidiabetika anvendtes som markør for diabetes, og ordination af midler mod angina pectoris anvendtes som markør for IHS.

Resultater
Incidens

Fig. 1 viser den månedlige incidens af LSL-brugere fra 1994 til 1999. I perioden før interventionen steg antallet med gennemsnitlig 0,4 per 100.000 per måned (SI: -1,2 til 1,9 per 100.000 per måned). Der var en signifikant stigning (19 per 100.000 per måned) i december 1998, samme måned som interventionen fandt sted. I 1998 (før interventionen) var der i gennemsnit 32,3 nye LSL-brugere per 100.000 per måned. I 1999 (efter interventionen) var der 46,3 per 100.000 per måned. Incidensrateratioen (1999/1998) var 1,43 (SI: 1,35-1,52). Incidensrateratioen mellem de foregående år (før interventionen) var: 1996/1995: 1,31 (1,23-1,39); 1997/1996: 1,25 (1,17-1,32); 1998/1997: 1,27 (1,20-1,35). Incidensen var højest (72 per 100.000 per måned) i marts 1999, og den reduceredes gradvist i de følgende måneder. I sommermånederne i 1999 var der en lavere incidens (32-36 per 100.000 per måned) end i resten af året. Der fandtes også en lav incidens i sommermånederne i årene før interventionen.

Årlig prævalens

Tabel 1 viser den årlige prævalens af LSL-brugere fra 1995 til 1999 for mænd og kvinder fordelt på alder. I årene før interventionen steg prævalensen af LSL-brugere i gennemsnit 0,2% per år (0,0 - 0,3%); i året efter interventionen steg prævalensen med 0,4 %. Tabel 2 viser den årlige prævalens af LSL-brugere blandt insulin- og tabletbehandlede diabetikere. Før interventionen steg prævalensen af LSL-brugere med i gennemsnit 1,2% (0,2 - 2,2%) per år; i året efter interventionen steg prævalensen med 2,3%. Tabel 3 viser den årlige prævalens af LSL-brugere blandt patienter i behandling med lægemidler mod angina pectoris. Den gennemsnitlige stigning i årsprævalensen af LSL brugere før interventionen var 5,0% (3,4 - 6,5%) per år; efter interventionen steg prævalensen med 8,1%. I året efter interventionen var 32% af patienter, som tog midler mod angina pectoris, i behandling med LSL.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at den udsendte, kliniske vejledning kombineret med ændrede medicintilskudsregler var ledsaget af en stigning i brugen af LSL. Brugen af LSL steg også før interventionen, men stigningen var signifikant større efter interventionen.

Der var ingen kontrolgruppe, og det var derfor ikke muligt at kontrollere for effekten af andre udefrakommende påvirkninger. Vi er bekendt med, at flere medicinske tidsskrifter i samme periode fokuserede på det lave forbrug af LSL i befolkningen. Desuden medførte udsendelse af vejledningen en øget efteruddannelsesaktivitet. Den markante stigning i brugen af LSL umiddelbart efter interventionen tyder dog på, at den kombinerede intervention havde en vis effekt. Manglen på kontrolgruppe gør det imidlertid umuligt at afgøre, hvilket af de to initiativer (den kliniske vejledning eller de ændrede tilskudsregler), der var mest betydningsfuld.

OPED indeholder kun receptdata på tilskudsberettigede lægemidler, og kun personer, som havde opnået tilskud, blev registreret. Vi har ingen information om antallet af LSL-brugere uden medicintilskud. Hvis nogle af de brugere, som ikke fik tilskud før interventionen, opnåede tilskud efter interventionen, kan det have ført til en overvurdering af effekten. Vi fandt, at kun 32% af patienterne i behandling med midler mod angina pectoris var i samtidig behandling med LSL. Vort fund refererer til patienter med IHS, som var i samtidig behandling for angina pectoris. Vi har ikke kendskab til, om LSL-brugen hos denne gruppe patienter med IHS adskiller sig fra LSL-brugen hos andre patienter med IHS.

Receptdata i denne undersøgelse kom fra Fyns Amt, som repræsenterer ca. 10% af den danske befolkning, og som i en række andre sammenhænge har vist sig at være repræsentativ for befolkningen som helhed (6). Undersøgelsen viste et fald i incidensen af LSL-brugere i sommermånederne i 1999 efter udsendelsen af den kliniske vejledning i december 1998. Dette fald skyldes muligvis en generel lav incidens i sommerperioden, hvilket også ses i årene før interventionen. Ændrede tilskudsregler har i andre undersøgelser vist sig at have en kortvarig effekt, og dette kan muligvis også være medvirkende til faldet i incidensen af LSL-brugere (7). Den stejle stigning i incidensen af LSL-brugere efterfulgt af et fald til omtrent samme værdi som før interventionen kan være udtryk for, at interventionen førte til identifikation og behandling af en gruppe særligt motiverede individer, som var relativt lette at finde i praksis. Der eksisterer derfor muligvis en gruppe mindre motiverede individer, som det kan tage betydelig længere tid at nå med denne intervention.

I dette studie undersøgte vi effekten af flere samtidige aktiviteter, herunder udsendelse af en klinisk vejledning, ændrede tilskudsregler, øget opmærksomhed via medicinske tidsskrifter og efteruddannelse. Det har interesse at kende til effekten af en sådan blandet intervention, fordi enkeltstående interventioner ofte har vist skuffende resultater (8). Grol et al fandt således, at effekten af kliniske vejledninger øges markant, hvis de ledsages af initiativer for at forstærke implementeringen (9). Vi har ikke fundet andre undersøgelser, hvor man samtidig har målt effekten af udsendelsen af en klinisk vejledning og en ændring i tilskudsregler. Undersøgelser har vist, at tilskudsregler kan have en markant effekt på medicinforbruget, men vore data giver os desværre ikke mulighed for at skelne effekten af vejledningen fra effekten af de ændrede tilskudsregler. I studiet peger vi imidlertid på, at målet med en klinisk vejledning om iskæmisk hjertesygdom kan opnås ved at kombinere den med ændring i tilskudsregler til LSL.

Det er vist, at indholdet af en klinisk vejledning har betydning for beslutningsprocessen i praksis (8). Hvis anbefalingerne er kontroversielle, vage, uspecifikke eller fordrer væsentlige ændringer i de daglige rutiner, er effekten ringe. Omvendt opnås en bedre effekt, hvis vejledningen er evidensbaseret og klar. Den kliniske vejledning i dette studie havde forinden været til høring hos et panel af praktiserende læger, som fandt den overkommelig at implementere i det daglige kliniske arbejde.

Dansk Cardiologisk Selskab har estimeret, at ca. 5% af den danske befolkning har behov for lipidsænkende behandling (3). Vi fandt, at 1% af personerne < 65 år, og 4% af personerne ≥ 65 år var i behandling med LSL. Hvis de europæiske retningslinjer for kolesterolsænkende behandling skal følges, bør over 80% af de personer, der har IHS, behandles med LSL (1). Vi fandt, at kun 32% af de patienter, som fik midler mod angina pectoris, var i behandling med LSL efter interventionen.

Undersøgelsen viste, at en kombineret intervention bestående af en klinisk vejledning og ændring i tilskud til lipidsænkende midler havde en betydelig effekt på forbruget af lipidsænkende medicin i året efter udsendelse af vejledningen. Antallet af personer, der er i behandling med lipidsænkende medicin, er imidlertid fortsat for lavt.

Summary

Increased use of lipid-lowering drugs after implementing guidelines in general practice.

Ugeskr Læger 2003;165:120-3.

Introduction: The preventive efforts with respect to ischaemic heart disease are inadequate, and particularly an under-use of lipid-lowering drugs (LLDs) has been demonstrated. The aim of this study was to examine if the prescribing of LLDs increased after an intervention. The intervention consisted of clinical guidelines on prevention of ischaemic heart disease sent to all general practitioners nationwide, accompanied by a change of reimbursement rules for LLDs.

Material and methods: The clinical guidelines were made by the Danish College of General Practitioners and sent out simultaneously with the introduction of less restrictive reimbursement rules for LLDs in December 1998. Prescriptions for lipid-lowering drugs were analysed based on prescription data in the Odense University Pharmacoepidemiological Database.

Results: The consumption of LLDs increased significantly after the intervention. The incidence rate ratio (before/after) was 1.43 (1.35 -1.52). Prior to the intervention there was an average annual increase in the prevalence of LLD users of 0.2%. After the intervention the prevalence increased by 0.4%. For patients with diabetes, the figures were 1.2 % and 2.3% and for patients with ischaemic heart disease 5.0% and 8.1%, respectively.

Discussion: Clinical guidelines on prevention of ischaemic heart disease accompanied by a change of drug reimbursement rules had a significant influence on the prescribing of LLDs. The number of persons treated with LLDs is, however, still too low.

Lars Bjerrum, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, Winsløwsparken 19, 3. sal, DK-5000 Odense.
E-mail: lbjerrum@health.sdu.dk

Antaget den 8. august 2002.
Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin.

This article is based on a study first published in the Scandinavian Journal of Primary Health Care 2001; 19: 158-62.

Undersøgelsen har modtaget økonomisk støtte fra Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen og Apotekerfonden.