Øget trafikulykkeshyppighed ved epilepsi

Introduktion: Sygdommes og handikaps betydning for evnen til at køre bil er et problemområde for både læger og samfund. På nuværende tidspunkt kan der ikke gives tilfredsstillende svar på de mange åbne spørgsmål, da forskningen hæmmes af metodologiske problemer, herunder vanskeligheder med at samle tilstrækkeligt mange og repræsentative stikprøver af bilførere med specifikke lidelser samt med at få pålidelige ulykkesdata. Hvad epilepsi angår, varierer konklusionerne på epidemiologiske undersøgelser fra »der er ikke meget at bekymre sig om« til en øget relativ risiko på 1,9. Som følge heraf varierer også holdninger og bestemmelser fra land til land.

Materiale og metoder: En tiårig registerundersøgelse med en historisk kohorte, der bestod af 159 epilepsipatienter og 559 kontrolpersoner individuelt matchede med hensyn til alder, køn, bopæl og eksponeringsperiode. Andre relevante, registrerede diagnoser medførte eksklusion. Det målte udfald var behandling på skadestuen efter at være forulykket som bilfører.

Resultater: Ti epilepsipatienter og fem kontrolpersoner var blevet behandlet på skadestuen efter at være forulykket som bilfører, hvilket giver en rate-ratio på 7,01 (CI 2,18-26,13) per 1.000 personår med eksponering.

Diskussion: Undersøgelsen viste, at bilførere med epilepsi syv gange så hyppigt som raske blev behandlet på skadestuen efter at have været involveret i trafikuheld. I betragtning af de små ulykkestal og det overraskende fund, bør resultatet tolkes med forsigtighed. Det er ikke tilrådeligt at liberalisere kørekortbestemmelserne, men på den anden side bør drastiske forholdsregler, hvad angår epilepsipatienternes bilkørsel, undgås, indtil resultatet er yderligere underbygget.

.

Sygdommes og handikaps betydning for evnen til at føre motorkøretøj er et problemområde for både læger og samfund. Der kan endnu ikke gives tilfredsstillende svar på de mange spørgsmål på grund af forskellige forskningsmetodologiske vanskeligheder især i forbindelse med at få tilstrækkeligt mange og repræsentative stikprøver af bilførere med specifikke sygdomme, at etablere adækvate kontrolgrupper og at få pålidelige ulykkesoplysninger (1). Hvad epilepsi angår, varierer konklusionerne på forskellige undersøgelser fra »der er ikke ret meget at bekymre sig om« (2, 3) til en øget relativ risiko på 1,9 (4), og holdninger og regler er forskellige fra land til land (5, 6).

Materiale og metoder

Der blev gennemført en tiårs registerundersøgelse, der omfattede en historisk kohorte med individuelt matchede kontrolpersoner. Data blev indhentet fra fem registre: 1) CPR, 2) Fyns Amts patientregister i Odense (PRO), 3) Ulykkesanalysegruppens register (UAGR), 4) Rigspolitiets kørekortregister og 5) Odense Politis kørekortregister. UAGR blev oprettet i 1972, men undergik ændringer indtil slutningen af 1979. Det rummer oplysninger om patienter, der er blevet behandlet på skadestuen på Odense Universitetshospital. Ved trafikulykker er også køretøjstype, patientens placering i køretøjet og ulykkessituationen registreret.

Der blev benyttet et design med historiske kohorter fra perioden den 1. januar 1980 til den 31. december 1989 (sluttidspunktet blev valgt fordi UAGR's registreringsmetode blev ændret i 1990). Indekskohorten blev udtrukket fra PRO og bestod af alle de patienter, der boede i hospitalets optageområde, og som før den 1. januar 1990 havde været indlagt med diagnosen epilepsi som hoved- eller bidiagnose (n=356). Kontrolkohorten blev udtrukket fra CPR og bestod af fire personer for hvert medlem af indekskohorten, individuelt matchet med hensyn til alder, køn og bopæl. »Samme bopæl« blev defineret som samme gade eller - hvis det ikke var muligt - samme postnummer, hvoraf der er 15 forskellige i området. Nogle af kontrolpersonerne blev ekskluderet i henhold til de nedenfor anførte kriterier, hvorpå substitutter blev udtrukket (n=698). Derefter blev der indhentet oplysninger om kørekortforhold.

Eksklusion: Personer, der ikke havde kørekort i undersøgelsesperioden, blev ekskluderet. Erhvervskørekort medførte også eksklusion, da det indebærer særlige risici. Personer, der ifølge PRO før den 1. januar 1990 havde været indlagt i Fyns Amt under en af følgende diagnoser, blev ikke inkluderet i kontrolgruppen: Sygdomme i nervesystemet, psykoser, mental retardering, diabetes, Adams-Stokes' syndrom og alkohol- eller stofafhængighed. Medlemmer af indekskohorten med sådanne diagnoser blev ikke primært ekskluderet af frygt for, at patienter med symptomatisk epilepsi sekundært til en af de nævnte lidelser skulle gå tabt. I stedet blev hospitalsjournalerne vedrørende tilfælde med tilskadekomst gennemgået med henblik på oplysninger om sådanne tilstande.

Kontrolpersoner, der hørte til de ekskluderede epilepsipatienter, blev fordelt til andre medlemmer af indekskohorten med samme alder, køn og bopæl. Efter disse procedurer varierede antallet af kontrolpersoner for hver epilepsipatient mellem én og syv, median fire. Den endelige indekskohorte bestod af 159 og den endelige kontrolkohorte af 559 individer (Tabel 1).

For medlemmer af indekskohorten defineredes den relevante eksponeringsperiode Trel som tidsrummet efter diagnose med kørekort. Kontrolpersonerne matchedes individuelt også på dette punkt, idet de blev tildelt en Trel , der var identisk med det tilhørende indekskohortemedlems.

Til sidst blev ulykkesoplysninger udtrukket fra UAGR. Kun tilskadekomster inden for Trel , hvor den tilskadekomne selv havde været fører af bilen, blev medregnet.

Statistik

Ulykkesrater per 1.000 personår blev beregnet for begge grupper ved brug af Trel og oplysninger om ulykker i denne periode. Konfidensintervaller og p-værdier for rate-ratio blev baseret på eksakte inferensprocedurer i statistikprogrammet STATA (»iri«-command).

Resultater

Trel varierede for begge gruppers vedkommende mellem 0,02 og ti år, medianværdien var i begge tilfælde 7,56 år.

Ifølge UAGR blev der registreret 11 tilskadekomster i den relevante periode for medlemmer af indekskohorten og fem for kontrolkohorten. Ingen enkeltindivider blev registreret for mere end én tilskadekomst. Efter gennemgang af hospitalsjournalerne blev ét tilskadekomment medlem af indekskohorten ekskluderet fordi »alkoholisme« var registreret som bidiagnose én gang i 1975.

Den totale Trel (sum af alle) var i indekskohorten 1.063,72 år og i kontrolkohorten 3.727,44 år. Ulykkesraten per 1.000 personår i indekskohorten var (10/1.063,72)1.000=9,4, i ko ntrolkohorten (5/3.727,44)1.000=1,34. Rate-ratio mellem disse værdier var 9,4/1,34=7,01 (CI 2,18-26,13, p=0,0003), hvilket vil sige, at ulykkesraten var betydeligt (syv gange) højere i indekskohorten end i kontrolkohorten.

En gennemgang af journalerne fra neurologisk afdeling viste, at alle epilepsipatienter med tilskadekomster led af grand-mal-anfald. Tidsintervallet mellem det sidst omtalte anfald og ulykken var seks måneder hos én patient, som havde køreforbud, syv måneder hos én patient uden nedskrevne restriktioner, to år hos to patienter og fem, seks, otte, ti og 12 år hos hver én patient.

Diskussion

Denne undersøgelse angriber specifikt spørgsmålet om epilepsipatienters risiko som bilførere. Undersøgelsen er den første publicerede, hvor kontrolpersonerne er individuelt matchede med hensyn til alder, køn, bopæl og eksponeringsperiode. Matchning på bopæl reducerer uligheder i vejtrafikforhold og antagelig også sociale forskelle. Hovedresultatet er en syv gange større ulykkesrisiko hos bilførere med epilepsi end hos bilførere uden. Selektionsbias er usandsynlig, eftersom alle registrerede patienter med epilepsi indgik, og informationsbias blev undgået ved brug af registerdata. Det er muligt, at indekskohorten ikke er repræsentativ, fordi det er et hospitalsmateriale, som måske rummer de sværeste tilfælde, mens nogle patienter med lettere grader kan være blevet behandlet i almen praksis. På den anden side kan særligt syge eller forsigtige patienter være tabt, fordi de har valgt ikke at have kørekort eller ikke at køre. Disse former for selektion ville virke i hver sin retning. En potentiel kilde til konfundering er, at epilepsipatienter kunne være mere tilbøjelige til at søge behandling, da de kender hospitalet. Det ville øge forskellen mellem grupperne. Omvendt vides frygt for at miste kørekortet at spille en stor rolle for epilepsipatienter (7), hvilket kan have holdt dem væk.

Ulykkeshyppigheden er beregnet på basis af antal år med kørekort og ikke i forhold til kørt distance (mileage). Denne metode valgtes, fordi den afspejler det virkelige liv, hvor kørekort udstedes uden begrænsninger med hensyn til vejlængde, hvilket ville være umuligt at administrere i det mindste på nuværende tidspunkt.

Bilføreres behandling på skadestuen efter en ulykke må betragtes som et insensitivt mål for ulykkeshyppighed, da den slags hændelser er sjældne, og de små antal er en åbenlys svaghed. Ydermere tager metoden ikke højde for mindre skader eller for ulykker, der ikke medfører skadestuebesøg af føreren selv, eller for ulykker, der kun har medført materiel skade.

Love og bestemmelser vedrørende udstedelse af kørekort findes i næsten alle lande (3, 5, 8, 9), og sagen rummer etiske såvel som sociale aspekter (7, 10, 11). Bilen giver epilepsipatienter uafhængighed og beskæftigelsesmuligheder, og begrænsninger, der skal beskytte samfundet, må opvejes mod patienternes sociale og følelsesmæssige omkostninger. Den fremherskende holdning synes at være, at epilepsipatienter, som overholder de typiske kørekortbegrænsninger, ikke frembyder nogen større risiko (12). I adskillige år er tendensen over hele verden derfor gået i retning af at liberalisere bestemmelserne (13, 14), og Danmark har fulgt trenden (5).

Trods problemernes omfang hviler love og bestemmelser på meget lidt evidens. En kritisk litteraturgennemgang viser, at kun tre specifikke epidemiologiske undersøgelser er publiceret, i henholdsvis 1965, 1968 og 1991 (2, 4, 15). Forskellige dataproblemer svækkede alle tre undersøgelser som understreget af nogle af forfatterne selv (4, 15) især med hensyn til ikke-anmeldte ulykker og ikke-rapporterede sygdomme i kontrolgrupperne (16, 17). Andre forskere har indsamlet data ved hjælp af interview eller spørgeskemaer i forsøg på at beskrive ulykker og ulykkeshyppigheder (12, 18-20). De fandt ringe eller ingen forskelle i ulykkesforekomsten. Spørgeskemaer og interview må imidlertid anses for at være tvivlsomme informationskilder i denne sammenhæng. Stærk følelsesmæssig selektion og informationsbias påvirker sandsynligvis epilepsipatienterne som følge af frygt for at miste kørekortet (9), hvilket gør det bydende nødvendigt at bruge neutrale data såsom registeroplysninger. Bortset fra ulykkesoplysningernes tvivlsomme værdi var de fleste af disse undersøgelser af lav kvalitet, enten fordi stikprøverne var små, eller fordi kontrolgrupper manglede, var inadækvate eller dårligt definerede (18).

Den syvdobbelte relative risiko, som er fundet i nærværende undersøgelse, er overraskende. De tre ovenfor omtalte, specifikke studier (2, 4, 15) viste også øget relativ risiko, men kun 1,33 (CI 1,00-1,73) respektive 1,95 og 1,3 (konfidensintervaller ikke oplyst). Forskellen kan muligvis forklares ved bedre datakvalitet i nærværende undersøgelse på grund af adgangen til registerdata i stedet for patienternes oplysninger eller forsikringsdata, og fordi der blev benyttet individuelt matchede kontrolpersoner. Den største mangel ved de tre tidligere undersøgelser er dog muligvis, at der ikke blev taget højde for personer med andre relevante lidelser i kontrolgrupperne, fx andre neurologiske sygdomme eller misbrug (4, 15-17). Ydermere var observationsperioderne kortere, to af undersøgelserne er blevet kritiseret for insufficient fremgangsmåde ved indsamling af data og manglende oplysninger om eksponeringsperioder (16), og én for at have inkluderet patienter med få eller ingen anfald i undersøgelsesgruppen.

Forhåbentlig bliver det muligt at udvide nærværende undersøgelse med yderligere et dusin år, og signalforstærkning vil blive tilstræbt gennem indsamling af oplysninger om ulykker, der ikke førte til skadestuebehanding af føreren selv, samt om trafikforseelser.

Konklusion

Denne undersøgelse viste, at bilførere med epilepsi blev behandlet på skadestuen syv gange så hyppigt som raske efter at have været involveret i trafikuheld. I betragtning af de små ulykkestal og det overraskende fund, skal resultatet tolkes med forsigtighed. Det er ikke tilrådeligt på nuværende tidspunkt at liberalisere bestemmelserne eller praksis, men på den anden side bør drastiske forholdsregler med hensyn til epilepsipatienters bilkørsel undgås, indtil resultatet er underbygget af yderligere undersøgelser.

Summary

Increased frequency of driving accidents in epilepsy.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1920-2.

Introduction: The influence of medical conditions on the ability to drive safely is a matter of concern to both physicians and society. Satisfactory answers to the many questions are not yet available, because of methodological difficulties, including the inability to collect sufficiently large and representative samples of drivers with specific diseases, and to acquire reliable accident data. For epilepsy, the conclusions of scientific reports vary from ``there is little to worry about'' to an increased relative risk of 1.9. As a consequence, attitudes and regulations vary greatly throughout the world.

Material and methods: A ten-year historical cohort register study of 159 patients with epilepsy and 559 controls individually matched for age, gender, place of residence, and exposure period. Recorded diagnoses of other relevant diseases led to exclusion. The outcome measure was treatment at the casualty department after an accident as a car driver.

Results: Ten patients and five controls had been treated at the casualty department, the rate ratio per 1,000 person-years with exposure being 7.01 (CI 2.18-26.13).

Discussion: This study showed that drivers with epilepsy seven times more often than healthy controls were treated at a casualty department after having a road traffic accident. In view of the small numbers of accidents and the surprising findings, the results must be interpreted cautiously. It is not advisable at this time to liberalise demands, but, on the other hand, drastic inferences regarding the patients' automobile driving should be avoided until the results have been further substantiated.

Svend Lings, arbejds- og miljømedicinsk klinik, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Antaget den 11. oktober 2001.

Odense Universitetshospital, arbejds- og miljømedicinsk klinik og UlykkesAnalyseGruppen.

This article is based on a study first reported in Neurology 2001; 57: 435-9.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 20 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.