Omkostninger ved kræftforløb

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at beregne kræftpatienters ressourceforbrug i sundhedsvæsenet differentieret efter år fra diagnosetidspunktet.

Materiale og metoder: Datamaterialet består af en 20% stikprøve af den danske befolkning fulgt fra 1993 til 1997 med variable fra Forebyggelsesregisteret (Danmarks Statistik) kombineret med udtræk fra Cancerregisteret. Omkostninger for sundhedsvæsenet er opgjort ved hjælp af DRG-takster og ambulante takster for sygehusbehandling. Behandlinger i den primære sektor er omkostningssat ved hjælp af sygesikringshonorarer. Opgørelsen af omkostningerne til kræftpatienters forløb er udført som en tværsnitsundersøgelse af ressourceforbruget i 1996/1997.

Resultater: Det første kræftår er med en gennemsnitsomkostning på næsten 90.000 kr. langt mere ressourcekrævende for sundhedsvæsenet end de efterfølgende. Gennemsnitsomkostningerne falder til ca. en tredjedel efter det første år, hvorefter de stabiliserer sig på et niveau på mellem 10.000 kr. og 20.000 kr.

Diskussion: Undersøgelsen udskiller sig fra andre undersøgelser ved, at omkostningerne er opgjort for kræftpatienter i modsætning til opgørelser af omkostninger alene til kræftbehandling.

Takket være en lang tradition for at indsamle oplysninger om kræftsygdomme i Cancerregisteret findes der detaljeret viden om kræftsygdommes forekomst og dødelighed hos forskellige danske befolkningsgrupper (1). Der findes dog ikke altid detaljeret viden om sundhedsvæsenets omkostninger ved forskellige behandlinger, idet omkostningerne typisk er beskrevet ved takster for den enkelte kontakt (indlæggelse, ambulant besøg etc.). I forbindelse med kræft er der kun foretaget ganske få analyser af omkostningerne ved patientforløb.

Viden om omkostninger ved sundhedsvæsenets behandling af patienter med kræft er væsentlig ved planlægning af nye initiativer og ændring af eksisterende behandlingsstrategier. Det kan eksempelvis være relevant at vide, hvor mange omkostninger sundhedsvæsenet bliver mødt med som følge af ændringer i behandlingsstrategier samt ændringer i befolkningens sammensætning og livsstil, som har helbredsmæssige konsekvenser.

Sygehusvæsenet er i færd med at adaptere DRG-systemet til danske forhold. DRG-systemet repræsenterer en metode, der søger at fastlægge ressourceforbrug til pleje og behandling i det danske sygehusvæsen (2).

I denne artikel er sundhedsvæsenets omkostninger ved behandling af patienter med kræft analyseret i årene efter den første kræftdiagnose. Formålet med undersøgelsen er at beregne kræftpatienters ressourceforbrug i sundhedsvæsenet for de forskellige år af et kræftforløb. Analysen er baseret på danske registeroplysninger om DRG-omkostninger ved sygehusindlæggelser og ambulante kontakter samt forbrug af Sygesikringens ydelser. Artiklen er derfor også skrevet for at give et indtryk af mulighederne og begrænsningerne ved registerforskning på sundhedsområdet i Danmark.

Materiale og metoder

Data

Datagrundlaget består af registerdata i form af et repræsentativt udtræk fra Danmarks Statistiks Forebyggelsesregister suppleret med udtræk fra Cancerregisteret. Forebyggelsesregisteret sammenkobler på individniveau data fra forskellige administrative registre. Dataene består af en tilfældig stikprøve, der omfatter 20% af den danske befolkning ultimo 1993 og fulgt til og med 1997 (1.034.289 personer blev udtrukket i 1993 og er efter udtynding pga. dødsfald og censur reduceret til 974.024 personer ultimo 1997). Stikprøven består af data med variable fra Cancerregisteret, Dødsårsagsregisteret, Integreret Database for Arbejdsmarkedsforskning, Landspatientregisteret og Sygesikringsregisteret.

Kræftpatienterne er fundet i Cancerregisteret, som indeholder registreringer over alle nye kræfttilfælde beskrevet med diagnosekoder samt måned og år for diagnosetidspunktet.

Sundhedsvæsenets omkostninger er fastsat på baggrund af forbrug af ressourcer til indlæggelser og ambulante kontakter på somatiske sygehuse samt ydelser i primærsektoren. Omkostningsfastsættelsen er sket ved anvendelse af DRG-takster, ambulante takster og sygesikringshonorarer (ydelseshonorarer). Der er altså tale om en snæver kasseøkonomisk omkostningsopgørelse, hvorfor ikke alle omkostningskomponenter i sundhedsvæsenet er medtaget. Bl.a. er kapitalomkostninger, basishonorarer til alment praktiserende læger, tilskud til receptordineret medicin og egenbetaling udeladt.

Metoder

Opgørelse af forløbsomkostningerne er udført som en tværsnitsundersøgelse. Omkostningerne er opgjort individuelt for personer med en kræftsygdom og kan også omfatte omkostninger, der ikke vedrører behandling af kræftsygdomme. Alle omkostninger er omregnet til 2000-priser.

Der er fokuseret på 13 kategorier af kræft på baggrund af diagnosekoder. Kræfttype er operationaliseret til at være den første kræftdiagnose observeret i Cancerregisteret, således at en person, der er kategoriseret med en kræftsygdom, beholder registreringen som kræftprævalent med denne kræftsygdom til personens udgang af undersøgelsen. Eventuelle efterfølgende kræftdiagnoser er ignoreret. Anden hudkræft er ekskluderet fra analysen, fordi den kan skjule mange mere alvorlige kræftsygdomme og derved give et forvrænget billede af omkostningerne ved kræft med denne operationalisering (1). Diagnosetidspunktet er operationaliseret som den første dag i den angivne måned for diagnosens registrering.

Et kræftforløb er her defineret som det forløb, der strækker sig fra tidspunktet, hvor diagnosen er stillet, til personen enten dør eller udgår af undersøgelsen som censureret (dvs. er flyttet til udlandet, forsvundet eller er udgået af undersøgelsen på naturlig vis). Opgaven vanskeliggøres af, at den udtrukne kohorte fra ultimo 1993 kun følges til ultimo 1997, således at et forløb med et kohortedesign maksimalt kan være fire år. Desuden kompliceres analysen af, at omkostningsdataene er mangelfulde i 1994 og 1995, idet ambulante besøg og skadestuebesøg først er registreret fra og med 1996. Af disse grunde er det vurderet som fordelagtigt at bruge en tværsnitsbetragtning til at analysere gennemsnitsomkostningerne ved et kræftforløb.

Beregningsgrundlaget for gennemsnitsomkostningerne er 1996 og 1997. Fordelen ved at bruge disse år er, at de seneste tal benyttes, og at beregningerne sker for de samme to år uanset tidspunkt i kræftforløbet. Det er endvidere udnyttet, at data for kræfttilfælde i Cancerregisteret går længere tilbage i tiden end stikprøvens udtræ kningstidspunkt i 1993. Alle kræftprævalente (24.266 personer) i 1996 er udtrukket med en registrering af diagnosetidspunkt. På grundlag heraf er der for hvert individ beregnet, hvilket forløbsår (eller kræftår) som starter i 1996. Alle omkostninger ved sygehusbehandlinger i dette forløbsår, der starter på et tidspunkt i 1996 og fortsætter ind i 1997 (hvis ikke personen er død eller censureret inden da), tæller med i gennemsnitsberegningerne. Der vil være personer, som starter det første kræftår på et tidspunkt i 1996 (4.253 personer). Andre starter deres andet kræftår i 1996 osv. Gennemsnitsberegningerne kommer således til at afspejle gennemsnitsomkostningerne ved overlevende ved begyndelsen af hvert kræftår. Sygesikringsomkostningerne er ikke angivet med dato. For at tilføre disse omkostninger til forløbsåret er andele af sygesikringsomkostningerne fra 1996 og 1997 udregnet efter forløbsårets andele af den gennemlevede tid i disse to kalenderår.

Som sammenligningsgrundlag for omkostningerne ved et kræftforløb er der estimeret årlige gennemsnitsomkostninger ved kræftpatienter såvel som ved ikkekræftpatienter. Dette er gjort for 1997.

Resultater

Behandling af en kræftpatient, som her defineret, koster i gennemsnit årligt ca. 31.000 kr., når omkostningerne defineres som sygehusvæsenets behandlingsomkostninger og ydelseshonorarer i primærsektoren (Tabel 1 ).

De gennemsnitlige behandlingsomkostninger ved personer fra forskellige kræftår er illustreret i Fig. 1. Det er kendetegnende, at kræftpatienter er meget omkostningskrævende det første år med gennemsnitsomkostninger på næsten 90.000 kr. Allerede det andet år er omkostningerne for de overlevende faldet til næsten en tredjedel. I de efterfølgende år flader gennemsnitsomkostningerne langsomt ud til et niveau på mellem 10.000 kr. og 20.000 kr. Det er lidt over, hvad man kunne forvente for kræftfrie personer med samme gennemsnitsalder som de kræftramte (Tabel 1). Kræftpatienter er i gennemsnit i 60-70-års-alderen. Kræftfrie personer i denne alderskategori koster i gennemsnit ca. 10.000 kr. Søjlen til højre i Tabel 1 viser de forventede gennemsnitlige årlige meromkostninger ved en kræftpatient i forskellige alderskategorier (som er forskellen på omkostninger ved kræftramte og kræftfrie personer).

Sygesikringsomkostningernes størrelse i et kræftforløb forekommer næsten helt uafhængig af tidspunkt i forløbet og udgør desuden kun en mindre del.

Analyser af forløb for de forskellige kræfttyper følger samme mønster, ved at det første kræftår er langt mere omkostningskrævende end de efterfølgende. Et spinklere datagrundlag gør dog beregningerne for de enkelte kræftår noget usikre. Af denne årsag og af pladshensyn er der ikke vist figurer for de enkelte kræfttypers forskellige kræftår. I stedet er de enkelte kræfttypers første år vist i Fig. 2 .

Fig. 1 kan give det indtryk, at et kræftforløb strækker sig over en årrække. Det vil for en stor del af de kræftramtes vedkommende ikke være tilfældet, da mange kræftforløb er relativ korte. Hvis datasættets kohorteegenskaber anvendes, viser overlevelsesberegninger vha. aktuarmetoden (3, 4), at ca. 60% af alle kræftpatienter overlever første år, 49% andet år og 44% tredje år. Der er dog stor variation blandt kræfttyper i overlevelsen af de første kræftår.

Diskussion

Det er et karakteristisk træk for undersøgelsen, at omkostningerne er opgjort for personer med en kræftsygdom, og altså ikke er omkostninger specifikt til kræftbehandling. Der er flere grunde til denne valgte tilgang. For det første kan honoraroplysninger fra den primære sektor kun relateres til personer og ikke til sygdomme, da ydelserne ikke tilknyttes en diagnosekode. For det andet kan der være usikkerhed om, hvilke kontakter i Landspatientregisteret der skyldes en given kræftsygdom, og hvilke kontakter der bør klassificeres som andre sygdomme. Omkostningsestimaterne indeholder således også omkostninger ved andre behandlinger end kræftbehandling. For at få en fornemmelse af omkostningsniveauet kan omkostningerne til kræftpatienter evt. sammenholdes med omkostninger ved personer uden kræft, som det er gjort i Tabel 1. Det er værd at bemærke, at kræftpatienter typisk har en høj alder, således at også personer uden kræft med samme alder kan forventes at have et højt ressourcetræk på sundhedsvæsenet. Den forventede meromkostning i Tabel 1 kan fortolkes som gennemsnitsomkostninger ved kræftbehandling for en kræftpatient i den udstrækning, at kræftramte og kræftfrie kan tænkes at have næsten samme størrelse ressourceforbrug til andet end kræftbehandling. Tilsvarende omkostningsopgørelser for hjerte-kar-sygdomme viser, at de gennemsnitlige behandlingsomkostninger for patienter med iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde ligger på samme niveau som de gennemsnitlige behandlingsomkostninger ved kræft - dvs. lidt over 30.000 kr. per år (5).

Operationaliseringen af kræft som førstediagnose betyder, at antallet af incidente underestimeres, da hver person kun kan have én kræftsygdom, som er den første diagnose. Til gengæld vil antallet af prævalente overestimeres, da personerne er operationaliseret til at bevare deres kræftsygdom, til de udgår af undersøgelsen. Et afledt problem ved, at kun den første diagnose tæller, er, at milde former for kræft (dvs. tidlige kræftsygdomme) vil være overrepræsenterede i forhold til de mere alvorlige former for kræft (kræft som opstår senere).

De gennemsnitlige sundhedsomkostninger er udregnet for personer i live fra begyndelsen af hvert år. Alternativt kunne beregningsgrundlaget have været personår. Personår er til en vis grad et mere korrekt, men også et mere uhåndgribeligt beregningsgrundlag. I den offentlige debat og ved budgetplanlægning anvendes enheden personer med kræft og ikke personår med kræft. I stedet er overlevelsesanalysen brugt til at nuancere beregningsgrundlaget. Hvis man anvender personår som beregningsgrundlag, vil gennemsnitsomkostningerne være ca. en tredjedel højere det første år (da mange af patienterne dør i løbet af året), mens de vil være en smule højere end i Fig. 1 i de resterende år.

Datagrundlaget for undersøgelsen er stort og repræsentativt, men brugen af takster og honorarer er ikke uden problemer. DRG-taksterne er, på trods af at der opereres med 495 DRG-grupper, gennemsnitsestimater, hvorfor alle omkostningsvariationer ikke opfanges. Desuden er visse specialer, typisk de kirurgiske, bedre beskrevet i DRG-systemet end andre områder. Så i tilfælde af at onkologiske indlæggelser og ambulante behandlinger er forholdsvis dårligt beskrevet, udgør anvendelse af takster til en vis grad et fejlestimat.

Der pågår p.t. et udviklingsarbejde med henblik på at forbedre DRG-systemet og det ambulante takstsystem, således at grupperingen og taksterne er i overensstemmelse med dansk klinisk praksis. Såfremt DRG-systemet skal anvendes i planlægningsøjemed synes dette udviklingsarbejde at være nødvendigt, for at sikre en forholdsvis præcis afspejling af virkeligheden. Endvidere skal det sikres, at nye og evt. dyrere - men også bedre - behandlinger (fx inden for onkologien) hurtigt opfanges af takstsystemet. Ellers vanskeliggøres anvendelsen af takster i planlægningsøjemed.

Overordnet set viser analysen, hvilket potentiale og hvilke gode anvendelsesmuligheder der er for registerbaseret forskning i Danmark. Hvis man sammenligner eksempelvis Landspatientregisteret, som indeholder data fra 1977 og frem, med registreringspraksis i andre lande, må det siges at være et forholdsvis enestående register, hvor dataene er af relativ høj kvalit et. Også Cancerregisteret, som blev oprettet i 1943 (1), er med data vedrørende cancer for over 50 år et enestående register.

Muligheden for sammenkoblingen af data på individniveau fra flere registre via cpr-numre rummer potentiale til at frembringe en række vigtige resultater inden for fx epidemiologisk og sundhedsøkonomisk forskning, idet oplysninger om eksempelvis sygdomsforekomst kan kombineres med socioøkonomiske data. Netop sammenkobling af data fra Landspatientregisteret, Sygesikringsregisteret og Cancerregisteret i nærværende analyse har gjort det muligt at beskrive behandlingsomkostningerne ved kræft over tid.

Jens Gundgaard , Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, 3., DK-5000 Odense C. E-mail: jgu@cast.sdu.dk

Antaget den 30. april 2002.

Syddansk Universitet, Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering.