Omkostningseffektiv ændring af behandling ved delhudstransplantat på crus

Delhudstransplantation har, siden Reverdin i 1869 præsenterede teknikken [1], været en af de mest anvendte til lukning af sår, der ikke kan sutureres direkte.

Kompressionsbandage menes at reducere både den postoperative ødemtendens og risikoen for dannelse af hæmatom eller serom under transplantatet, hvilket kan medføre afstødning. Resultatet afhænger også af recipientstedets beskaffenhed. Det skal være velvaskulariseret uden igangværende blødning eller infektion [2]. Formålet med undersøgelsen var at optimere og standardisere behandlingen ved delhudstransplantation til crus. Vi har sammenlignet standardregimet på Plastikkirurgisk Afdeling V, Herlev Hospital, ved delhudstransplantation til crus (mobilisering på fjerde postoperative dag med kortstræksforbinding) og mobilisering på førstedagen med tolags kompressionsbandage (Pro-Guide-regimet). En kortstræksforbindings elasticitet er lav, og subbandagetrykket varierer afhængigt af mobiliseringsgraden, mens Pro-Guidens elasticitet er høj og udøver et konstant subbandagetryk.

MATERIALE OG METODER

Som led i et kvalitetsudviklingsprojekt er der systematisk indhentet prospektive oplysninger om resultatet af delhudstransplantation til crus efter operation for hudcancer. Med implementeringen af Pro-Guide-regimet blev patienterne mobiliseret på førstedagen postoperativt. På fjerdedagen blev bandagen skiftet, og kompressionsbehandlingen fortsatte til tiendedagen.

Operationsmetoden er ved begge regimer dækning af defekten med meshet delhud, som sutureres med nylon, bandagering med Nitrofurazongaze og skum i flere lag. Der blev givet præoperativt profylaktisk antibiotikum, mens postoperativ behandling kun blev givet ved klinisk infektion.

Det anvendte registreringsskema omfattede anslagsprocent på fjerde- og tiendedag postoperativt samt oplysninger om allergi, diabetes, hjerte-kar-sygdom, rygning, body mass index (BMI) og medicinforbrug. Yderligere blev forhold som kirurgens uddannelsesniveau, antibiotikabehandling, antal indlæggelsesdage, komplikationer og ambulante besøg registreret.

Alle patienter over 50 år og patienter med usikker fodpuls fik foretaget en distal trykmåling (ankel/armindeks = ankeltryk/systolisk blodtryk). De patienter, som blev behandlet med Pro-Guide (P-gruppen), indgik konsekutivt i undersøgelsen og blev sammenlignet med de seneste 16 patienter, der var blevet behandlet efter standardregimet (S-gruppen). Patien-terne i S-gruppen blev opereret fra juni 2007 til juni 2008, patienterne i P-gruppen fra juni 2008 til februar 2009. I undersøgelsen indgik der 38 patienter. Fire patienter fra S-gruppen udgik, idet deres ankeltryk ikke ville have muliggjort anvendelse af Pro-Guide-bandagen. Resultaterne er beskrevet i simple frekvenstabeller og analyseret med nonparametrisk statistik: Mann-Whitney for binære variable og test for ekstensionen af medianen for kontinuerte og ordinale variable. For dem, der i de univariate analyser havde betydning for transplantatanslaget, blev der foretaget stratificering for anslagsprocenten (100% vs. < 100%). Database- og statistikprogrammet SPSS er anvendt til dette.

Kvalitetsudviklingsprojektet er registreret i Udviklingsafdelingen på Herlev Hospital, som er ansvarlig over for Datatilsynet.

RESULTATER

Undersøgelsen omfattede 19 kvinder og 19 mænd (Tabel 1 ). Der var ingen signifikant forskel på grupperne i anslagsprocenten af huden på hverken fjerde eller tiende dag.

Medianalderen var højere i P-gruppen end i S-gruppen. I fem tilfælde var fodpuls ikke registreret, men der var ingen forskel i ankel/armindekset imellem de to grupper. I S-gruppen blev der hyppigere anvendt postoperativt antibiotikum end i P-gruppen, men der var ingen forskel mellem de to grupper mht. BMI, forekomst af diabetes, kirurguddannelsesniveau eller hyppighed af allergier. Der blev ikke fundet nogen forskel mellem P- og S-gruppen, hvad angik hjerte-kar-sygdom, men i forhold til patienterne i P-gruppen havde patienterne i S-gruppen dobbelt så hyppigt svær hjerte-kar-sygdom i form af akut myokardieinfarkt og tidligere lungeemboli eller havde fået udført bypasskirurgi (data ikke vist). Patienterne i S-gruppen var desuden fire gange så hyppigt rygere som patienterne i P-gruppen, men forskellen var ikke signifikant (data ikke vist).

Hvad angår kvalitetsudviklingsprojektets effektmål, viste det sig, at patienterne i P-gruppen havde signifikant færre indlæggelsesdage og ambulante besøg end patienterne i S-gruppen. Dette var gældende for både patienter med fuldt anslag og patienter med delvist anslag af hudtransplantatet (data ikke vist).

DISKUSSION

Der er såvel nationalt som internationalt stor variation i behandlingsregimet efter delhudstransplantation til crus [1, 3-7]. I 2002 blev der på Plastikkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital, udfærdiget en klinisk vejledning (standardregimet) baseret på lægefaglig konsensus og de få undersøgelser, der forelå. Undersøgelsens data var indhentet over en periode på 19 måneder. De forskellige tidsintervaller for grupperne kan medføre bias, men da der kun er marginale forskelle mellem dem i mulige konfoundere, synes dette ikke at have betydning for undersøgelsens resultat.

Resultaterne viser, at tidlig mobilisering med Pro-Guide-bandage efter delhudstransplantation til crus er ligeværdig med standardregimet. Tidlig mobilisering efter operation vides at reducere risikoen for tromboemboli og pneumoni, der kan medføre betydelig morbiditet hos ældre patienter, som denne gruppe primært består af. På trods af, at patienterne i P-gruppen gennemsnitlig var ældre og færre fik postoperativ antibiotisk behandling end i S-gruppen, var anslagsprocenten ikke forringet. Det var oprindelig intenderet, at P-gruppen skulle forblive indlagt til bandageskift på fjerde postoperative dag, men i tre tilfælde blev patienterne udskrevet før dette. Det forklarer, hvorfor patienterne i P-gruppen havde signifikant færre indlæggelsesdage end patienterne i S-gruppen. Til trods for dette havde patienterne i P-gruppen signifikant færre ambulante besøg end patienterne i S-gruppen.

Tidlig mobilisering af patienterne reducerer udgifterne, idet det giver færre indlæggelsesdage, hvilket ikke alene frigør sengepladser, men også kan medføre nedsat morbiditet hos patienterne. Dette er dog ikke vist her. Undersøgelsen bør betragtes som et pilotprojekt til et større randomiseret studie, hvor man blandt andet vil kunne få svar på, om det er nødvendigt med kompressionsbandage, og om patienterne eventuelt kan mobiliseres umiddelbart postoperativt. Undersøgelsen er desuden et eksempel på, hvordan kvalitetsudviklingsprocessen kan være med til at gøre behandlingsregimer omkostningsbesparende, uden at man forringer det primære kvalitetsmål: høj anslagsprocent af delhudstransplantater.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Anette Pernille Høyer, Plastikkirurgisk Afdeling V, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: aphy@heh.regionh.dk

ANTAGET: 3. januar 2012

FØRST PÅ NETTET: 13. februar 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSE: Tina Marloth, Plastikkirurgisk Afdeling V, Herlev Hospital, takkes for praktisk assistance og undervisning af personale.