Omkostningseffektivitet ved behandling af type 1-diabetes med insulinpumpe

Introduktion: Formålet med studiet var at forudsige de langsigtede kliniske og økonomiske resultater af insulinpumpebehandling sammenlignet med multiple daglige insulininjektioner (MDI) til type 1-diabetes i Danmark.

Materiale og metoder: En datamodel for økonomisk simulering, CORE-modellen, blev anvendt til at forudsige livslængde, kvalitetsjusterede leveår (QALY), den kumulerede incidens af diabetiske senkomplikationer og omkostninger til behandlingen i patienternes levetid. Den simulerede kohorte var baseret på en nyere, større metaanalyse af insulinpumpebehandling. Direkte og indirekte sundhedsudgifter er angivet i 2005-tal og diskonteret. Analysen er udført med kohortens livstidsperspektiv og har en 60-årig livshorisont.

Resultater: Insulinpumpebehandling var associeret med øget livslængde og QALY og med reduceret incidens af de fleste diabeteskomplikationer sammenlignet med MDI-behandling. I grundscenariet er livstidsudgifterne 358 kr. højere pr. år ved insulinpumpebehandling end ved MDI. Dette anses for at være omkostningseffektivt, idet udgiften er 22.337 kr. pr. vundet QALY. Forskellige antagelser om tidshorisont og hypoglykæmi testedes også i sensitivitetsanalyser. Disse afslørede, at variationen i længden af tidshorisonten og formodning om hypoglykæmiforekomsten var de mest betydende faktorer for resultatet.

Konklusion: Insulinpumpebehandling giver bedre kliniske langtidsresultater pga. forbedret glykæmisk kontrol sammenlignet med MDI. Evaluering af de økonomiske konsekvenser af insulinpumpebehandling versus MDI viser, at det er » good value for money «.

Epidemiologiske studier viser, at incidensen af type 1-diabetes er stigende overalt i Europa - også i Danmark [1, 2]. Den årlige incidens i Danmark for børn under 15 år estimeres til 19,5 tilfælde pr. 100.000 pr. år [1]. Høje behandlingsomkostninger ved diabetes og diabetiske senkomplikationer vil medføre et øget pres på sundhedsbudgetterne. Det er derfor nødvendigt for os som behandlere at have adgang til information, som giver mulighed for at vælge den behandling, som er mest omkostningseffektiv.

Ved behandling af type 1-diabetes er fokus primært at opnå og holde effektiv glykæmisk kontrol. Det almindeligste insulinbehandlingsregime er flere daglige injektioner (MDI) med 1-2 basale injektioner af langtidsvirkende insulin suppleret med hurtigvirkende måltidsinsulin. En anden mulig behandlingsform er insulinpumpebehandling, som betegnes som guldstandard for intensiv insulinterapi [3]. Studier har vist, at med insulinpumpebehandling opnås den bedste glykæmiske kontrol samtidig med at risikoen for hypoglykæmi reduceres [4]. I et enkelt studium fandt man dog en øget frekvens af hypoglykæmi ved intensiv insulinterapi [5]. Med brugen af insulinanaloger har MDI-behandling vist bedre glykæmisk kontrol [6], men den nyeste evidens peger dog på, at insulinpumpebehandling - selv ved sammenligning med brugen af insulinanaloger - er mere effektiv end MDI til at reducere niveauet af glykeret hæmoglobin (HbA1c ) [3, 7]. Der er endvidere evidens for, at patienter, der anvender insulinpumpe, rapporterer om en forbedret livskvalitet [8].

Der er en række barrierer i forbindelse med at anvende insulinpumpe. For eksempel er behandlingen ikke velegnet til alle patientgrupper [9], og behandling med insulinpumpe er i mange tilfælde kontraindiceret ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer. En af de mest oplagte forhindringer for mere udbredt anvendelse af insulinpumper er dog den opfattelse, at behandlingen er forbundet med større omkostninger. Det er givet, at forbedret glykæmisk kontrol kan reducere sundhedsvæsenets udgifter pga. en samtidig reduktion i hyppigheden af diabetiske senkomplikationer. Denne reduktion kan muligvis opveje de øgede behandlingsudgifter til insulinpumpebehandling.

Formålet med denne analyse er at estimere de langsigtede kliniske og økonomiske konsekvenser af insulinpumpebehandling, sammenlignet med MDI-behandling af type 1-diabetes.

Materiale og metoder
Model

Den sundhedsøkonomiske analyse er baseret på CORE-diabetesmodellen [10]. Modellen simulerer de vigtigste sendiabetiske komplikationer og har i 66 valideringstest vist sig ret præcist at kunne forudsige de langtidsresultater, som publicerede korttidsdata viser (Tabel 1 ). Modellen giver mulighed for definition af patientkohorter med alder, køn, risikofaktorer og præeksisterende komplikationer, mens behandlingskomponenterne kan ændres efter ønske. Ligeledes kan de økonomiske data ændres i modellen. CORE-diabetesmodellen giver dermed mulighed for sammenligning af forskellige patientpopulationer i forskellige kliniske opsætninger med henblik på forudsigelse af langtidsresultater for helbred og økonomi.

Behandling med insulinpumpe versus flere daglige injektioner

Den behandlingseffekt af insulinpumpebehandling, som er anvendt i denne analyse, er taget fra den metaanalyse, der er publiceret af Weissberg-Benchell et al [11]. I metaanalysen evaluerede forfatterne 52 studier med over 1.500 patienter, og konklusionen var, at insulinpumpebehandling resulterede i en forbedret HbA1c på 1,2 procentpoint og en øgning i body mass index (BMI) på 1,03 kg/m2 sammenlignet med MDI. Forfatterne konkluderede endvidere, at insulinpumpebehandling var associeret med en reduktion i forekomsten af hypoglykæmi. Da definitionen på svær og lettere hypoglykæmi i de enkelte studier var forskellig, var det ikke muligt at estimere størrelsen af reduktionen i hypoglykæmi. Derfor har vi konservativt antaget, at risikoen for hypoglykæmi var ens ved begge behandlingsformer.

Simulationskohorterne

Kohorten i vores analyse blev dannet på baggrund af demografi, risikofaktorer og præeksisterende diabetiske senkomplikationer fra met aanalysen af Weissberg-Benchell et al. Hvis data manglede i metaanalysen, blev kohorteparametrene taget fra The Diabetes Control and Complications Trial and Follow-up Study's (DCCT's) sekundære interventionskohorte eller publicerede epidemiologiske data, der var repræsentative for type 1-diabetespatienter [11, 12] (Tabel 2 ). Kliniske data som antal fodsår og retinopatiscreeningsprogrammer, antal patienter i behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere, aspirin, statiner etc. blev udledt fra svenske publicerede data, da der ikke var tilgængelige data fra Danmark [13]. Desuden blev i analysen inkluderet de specifikke danske mortalitetsdata.

Omkostninger og livskvalitetsværktøjer

Analysen tager et fuldt omkostningsperspektiv, dvs. både udgifter og fordele til sundhedssystemet og til produktionstab i samfundet er inkluderet. Udgifterne er angivet i 2005-værdier. Omkostninger til behandling af diabetesrelaterede komplikationer og medicin er fra publicerede data. Hvis 2005-udgifterne ikke var tilgængelige, blev ældre data inflateret til 2005 ud fra pris- og lønudviklingen. De årlige omkostninger til insulinpumpebehandling er baseret på udgifter til insulinpumpe (Paradigm 512/712, med en anslået levetid på otte år), reservoir, infusionssæt, hjemmemåling af blodglukose (3,5 pr. dag) og insulin (Novorapid 37,5 IE daglig). Udgifterne til MDI blev baseret på udgifterne til basal insulin (Levemir FlexPen, 25 IE daglig), bolusinsulin (NovoRapid 25 IE daglig), kanyler og hjemmemåling af blodglukose (3,5 pr. dag). Omkostningerne er fra danske prislister, og insulinpumpebehandling koster årligt 27.808 kr. mod 15.031 kr. for MDI-behandling. Livskvalitetsresultater ved de forskellige diabetiske komplikationer benyttes til beregning af kvalitetsjusterede leveår (QALY). Målingerne er fra publicerede studier [14], og hvor der ikke var tilgængelige data, tog vi den konservative antagelse, at sundhedsudgifterne var de samme som for type 1-diabetes uden komplikationer. Til beregning af udgifter til produktionsbortfald pga. diabeteskomplikationer er data om gennemsnitsløn hentet fra Danmarks Statistik, og sygedage ved de enkelte diabetesrelaterede komplikationer fremgår af Tabel 3 .

Diskontering og tidshorisont

For at tage højde for det faktum at fordele og udgifter til sundhed er værdisat for lavt, hvis de sker i fremtiden, er både udgifter og kliniske resultater diskonterede. Vi anvendte den anbefalede diskonteringsrate på 3%. Tidshorisonten er central for at kunne »fange« alle relevante udgifter og effekter, derfor valgte vi som grundscenario 60 år som restlevetid for en patient med type 1-diabetes. Vi varierede tidshorisonten således, at 5-, 10- og 15-års tidsperspektiver også blev testet.

Sensitivitetsanalyser

For at identificere de vigtigste faktorer for resultaterne udførtes en række sensitivitetsanalyser. For at vurdere effekten af HbA1C og frekvensen af hypoglykæmi anvendte vi også disse værdier i tråd med resultater fra en tidligere metaanalyse af Pickup et al [15]. HbA1C -forbedringen var her sat til 0,51% og hypoglykæmihyppigheden var reduceret med ca. 75% i forhold til grundscenariet. For nærmere at adressere usikkerheden i insulinpumpebehandlingens effekt på forekomsten af hypoglykæmi, reducerede vi disse med 50% og 75% i henhold til data fra publicerede studier [9, 11, 15, 16]. Vi lavede tilmed en ny vurdering, hvor HbA1c under pumpebehandling blev reduceret med 0,51%, men med uændret hypoglykæmifrekvens i forhold til grundscenariet. Slutteligt lavede vi en sensitivitetsanalyse, hvor BMI-øgningen på 1,03 kg/m2 under insulinpumpebehandling blev udeladt, for at se hvilken indflydelse det har på resultatet.

Resultater
Kliniske resultater

Den forventede diskonterede levetid for patienter i insulinpumpebehandling var øget med 0,91 år (18,53 0,17 versus 17,62 0,17) sammenlignet med MDI-behandlede. Den tilsvarende kvalitetsjusterede restlevetid var øget med 0,96 år (12,52 0,12 versus 11,56 0,11) for insulinpumpebehandling versus MDI. Insulinpumpebehandling var associeret med en reduktion i den kumulative incidens af diabetiske senkomplikationer sammenlignet med MDI-behandling (Tabel 1). Især forekomsten af nefropati og retinopati blev reduceret. Terminal nyreinsufficiens - en meget omkostningstung komplikation til diabetes - havde en kumulativ incidens, der var 4,44% lavere ved pumpe end ved MDI, og incidensen af proliferativ diabetisk retinopati og svært synstab var tilsvarende nedsat med henholdsvis 10,47% og 2,89%.

Økonomiske resultater

Insulinpumpebehandling bevirker en øgning i de samlede behandlingsudgifter på 21.470 kr. (2.365.768 kr. versus 2.344.398 kr.) i hele den forventede restlevetid sammenlignet med MDI-behandling; dette svarer til 358 kr. pr. år. På baggrund af disse resultater er den marginale omkostningseffektivitetsratio (ICER) beregnet til 22.337 kr. pr. QALY vundet. De direkte udgifter (behandling og komplikationer) var 215.368 kr. højere for insulinpumpe end for MDI, men dette blev opvejet af en reduktion i indirekte udgifter på 193.898 kr. Behandlingsudgifterne var 255.524 kr. højere ved pumpebehandling sammenlignet med MDI set i hele patientens levetid, men der var en reduktion på 41.234 kr. til behandling af diabetiske senkomplikationer. Hvis kun de direkte udgifter blev inkluderet, kunne udgiften pr. QALY, der vindes ved insulinpumpe versus MDI, beregnes til 236.282 kr.

I en sensitivitetsanalyse fandtes, at de vigtigste faktorer, der påvirkede resultaterne, var tidshorisonten, reduktionen i HbA1c og hyppigheden af svær hypoglykæmi (Tabel 4 ). Analysen viste, at diskonteringsraten også har nogen indflydelse. Hvis der ikke foretages diskontering, er insulinpumpebehandling både klinisk bedre og mindre omkostningsfuld end MDI. Hvis diskonteringsraten sættes til 5%, er udgifterne pr. vundet QALY 50.499 kr. Med en kortere tidshorisont er de kliniske fordele ikke slået fuldt igennem og leder derfor til mindre forbedringer i QALY og øgede udgifter. De udregnede ICER er henholdsvis 487.498 kr., 292.066 kr. og 206.914 kr. for hvert vundet QALY ved en tidshorisont på fem, ti og 15 år. Ved at anvende data fra Pickup et al med en reduktion i HbA1C på 0,51% og en reduktion i forekomsten af hypoglykæmi på ca. 75% ved insulinpumpebehandling forudsås en reduktion i QALY og en øgning i alle udgifter til insulinpumpe versus MDI sammenlignet med grundscenariet. I denne simulerede situation var ICER 64.348 kr. pr. vundet QALY. Dette skyldes, at de direkte udgifter blev reduceret for insulinpumpebehandling sammenlignet med behandlingen i grundscenariet, men de overordnede udgifter var højere pga. øgede indirekte udgifter til den højere frekvens af diabetiske senkomplikationer. Ved at reducere hyppigheden af hypoglykæmi under insulinpumpebehandlingen med 50% og 75% i tråd med andre publicerede estimater for insulinpumpebehandling [17], findes en øget forbedring i QALY, og samtidig er resultatet en udgiftsbesparelse for insulinpumpe sammenlignet med MDI. I begge disse an alyser er insulinpumpebehandling således besparende for liv og økonomi i et samfundsperspektiv.

Diskussion

Vi præsenterer her en analyse, der indikerer, at insulinpumpebehandling er associeret med øget livslængde, flere QALY og en reduceret incidens af mange diabetiske senkomplikationer sammenlignet med MDI. I vores grundscenario er den genererede ICER langt inden for de grænser, som i Norden og Vesteuropa generelt anses for at være attraktive for ny medicinsk behandling.

En potentiel kritik af dette og andre sundhedsøkonomiske modelleringsstudier er, at der laves langtidsforudsigelser, som er baseret på resultater fra kliniske studier af kort varighed. Men i mangel på epidemiologiske langtidsdata har vi bestræbt os på at finde og bruge den nyeste og mest omfattende information, der var tilgængelig. Endvidere har vi antaget, at forskellen mellem insulinpumpe og MDI hvad angår HbA1c , hyppighed af hypoglykæmi og BMI, er den samme i hele simulationsperioden, hvilket måske kan anses for urealistisk. Der er imidlertid evidens for denne antagelse, idet et retrospektivt italiensk studium fandt, at den behandlingseffekt med insulinpumpe, som sås efter et år, var uændret efter ti års observation [18]. De resultater, som vi præsenterer i analysen, kan næppe anvendes på alle patientpopulationer, men på en population, som er sammenlignelig med de, der er beskrevet i studiet af Weissberg-Benchell et al [11]. Der vil fortsat være patienter, som ikke er velegnede til insulinpumpebehandling - af forskellige grunde - men vores arbejde viser, at økonomien ikke skal være en forudfattet barriere for behandling med insulinpumpe.

Sensitivitetsanalyserne testede tidsperspektivets indflydelse på resultaterne. Med en tidshorisont på kun 5-15 år er de kliniske langtidsfordele ved en reduceret HbA1c næppe slået igennem, hvilket betyder, at reduktionen i incidensen af diabetiske senkomplikationer er lavere, og derfor spares der mindre på behandling af disse. Dette betyder en øgning i ICER pr. QALY ved insulinpumpe versus MDI sammenlignet med en længere tidsanalyse. Når både HbA1C ændres, og forekomsten af hypoglykæmi ændres til de værdier, som blev publiceret af Pickup et al , blev ICER øget til 64.348 kr. pr. QALY, der var vundet for insulinpumpebehandling versus MDI, hvilket dog stadig er inden for acceptable grænser.

Betydningen af samfundsperspektivet fremgår tydeligt af vores analyse. Insulinpumpe medførte en reduktion af de indirekte udgifter på 193.898 kr. Hvis analysen alene havde været fokuseret på de direkte udgifter, og ikke havde taget hensyn til indirekte udgifter, ville udgiften pr. QALY være 236,282 kr., hvilket er på linje med andre studier bl.a. et nyligt canadisk studium, hvor ICER beregnes til 23.797 CAN pr. QALY [19].

Den effekt på resultaterne, der opnås ved at ændre på hyppigheden af svær hypoglykæmi, var meget overraskende. Ved at reducere i hyppigheden under insulinpumpebehandling til de lave værdier, der er observeret i de fleste studier, viser insulinpumpe sig at være meget bedre end MDI. Størstedelen af den evidens, der eksisterer aktuelt, antyder, at insulinpumpe medfører en reduceret risiko for hypoglykæmi sammenlignet med MDI [9, 15-17]. Det er derfor højest sandsynligt at vore resultater fra grundscenariet underestimerer omkostningseffektiviteten af insulinpumpebehandling versus MDI.

I denne analyse vurderes et af hovedargumenterne mod mere udbredt anvendelse af insulinpumper til behandlingen af type 1-diabetes, nemlig den opfattelse at udgifterne til behandlingen er højere end til MDI-behandling. Imidlertid har vi her demonstreret, at insulinpumpebehandling sandsynligvis er omkostningseffektivt sammenlignet med MDI-behandling set i et langt perspektiv. De kliniske fordele ved pumpebehandling versus MDI er betydelige. Det gælder også børn og unge, som ikke indgår i simulationskohorten [20, 21].

Ifølge resultaterne af denne analyse vil insulinpumpebehandling give signifikante kliniske forbedringer. En beskrivelse af udgifterne fra et sundhedsmæssigt perspektiv viser, at insulinpumpebehandling er omkostningseffektiv sammenlignet med penbehandling, og at pumpebehandling er en økonomisk attraktiv behandling.

Kirsten Nørgaard , Endokrinologisk Afdeling 541, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: kirsten.noergaard@hvh.regionh.dk

Antaget: 21. september 2009

Først på nettet: 8. marts 2010

Interessekonflikter:Kirsten Nørgaard har holdt enkelte honorerede foredrag for Medtronic Danmark, og Anna Sohlberg er ansat i Medtronic, Sverige.

1. Svensson J, Carstensen B, Mølbak AG et al. Increased risk of childhood type 1 diabetes in children born after 1985. Diab Care 2002;25:2197-2201.
2. Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P et al. The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality. Diabetologia 2008;51:2187-96.
3. Renard E. Intensive insulin therapy today: ``basal-bolus'' using multiple daily injections or CSII? Diabetes Metab 2005;31:4S40-4.
4. Boland EA, Grey M, Oesterle A et al. Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in