Ondt i maven

Smerter i abdomen er den hyppigste årsag til, at patienter henvises til speciallægevurdering hos en gastroenterolog eller en gynækolog [1]. Således er 20-30% af alle henvendelser til en gynækologisk speciallæge fra kvinder med smerter i nedre abdomen. Visceral smerte er diffus og dårligt lokaliseret med mange ledsagesymptomer. Disse forhold gør det ofte vanskeligt at karakterisere, hvilket organ der er lidende, men en forståelse af viscerale smerters natur kan bidrage til bedre diagnostik og korrekt behandling.

Patogenesen ved viscerale smerter og ledsagesymptomerAutonome symptomer m.m.

Visceral smerte er oftest ledsaget af emotionelle, autonome og motoriske responser, bl.a. fordi de viscerale nerver har tæt anatomisk og fysiologisk relation til både det enteriske nervesystem og de sympatiske nerver. Derfor har patienter med viscerale smerter ofte kvalme, opkastninger, blodtryks- og pulsændringer, svedtendens samt piloerektion. Desuden er øget tonus og eventuelt défense musculaire i abdominalmusklerne et hyppigt fund, specielt ved akutte smerter [2]. Viscerale smerter er ofte meget diffuse. Dette kan forklares ved, at organerne har en mere sparsom nerveforsyning end f.eks. huden. Vigtigere er det, at de viscerale nerver i høj grad deler sig i rygmarven og spredes diffust på flere segmenter, både apikalt og kaudalt [2, 3] (Figur 1 ).

Meddelte smerter

Viscerale smerter projiceres hyppigt til somatisk væv som hud, subcutis og muskler, hvor man både kan se meddelt smerte og ændringer i smertetæsklen [4, 5]. Meddelt smerte forklares ved, at somatiske (overvejende kutane) nerver og nerver fra viscera aktiverer samme neuroner i rygmarven (Figur 1). Denne konvergens forklarer, hvorfor viscerale smerter oftest har to komponenter: dels en dyb, ubehagelig smerte lokaliseret diffust i abdomen, dels meddelte smerter i kutane strukturer. Sidstnævnte kan ofte være langt fra det syge organ, men i et område, hvor lokalisationen er mere kendt for patienten. Da der også er central konvergens mellem afferente nerver fra forskellige viscerale organer, kan sygdom i f.eks. galdeblæren få konsekvens for perceptionen af sensoriske stimuli andre steder i mave-tarm-kanalen. Således kan normal passage af luft og fæces i tarmen blive smertefuldt og bidrage til den komplekse og varierende symptomatologi [2]. Der er ikke bare tale om simpel konvergens mellem forskellige nerver, men snarere om dannelse af en zone, hvor der er en øget irritabilitet af nerverne med ændring i tærskelværdien for aktionspotentialer og demaskering af latente forbindelser [6].

Smerter fra peritoneum

Til forskel fra de »ægte« viscerale afferenter løber nerverne fra peritoneum sammen med somatiske afferenter og har samme karakteristika som disse. Dette forklarer, hvorfor smerter udløst fra peritoneum ved kompliceret sygdom i de indre organer er mere veldefinerede og typisk er lokaliseret over det afficerede organ. Således kan en ændring i smertelokalisationen ved f.eks. salpingitis tyde på, at der er opstået komplikationer. Smerterne er ofte diffuse i begyndelsen, men hvis der opstår abcesdannelse og involvering af peritoneum, bliver smerterne typisk mere lokaliserede til en af siderne og kan ændre karakter (f.eks. blive mere stikkende eller brændende), efterhånden som andre nervetyper aktiveres.

Smerteprocessering i hjernen

Viscerale smerter er som andre smerter repræsenteret i forskellige hjernecentre. Smerteprocesseringen i hjernen er temmelig kompliceret og foregår parallelt på flere niveauer, og konvergens mellem somatiske og viscerale neuroner findes også supraspinalt. Tidligere oplevelser med somatisk smerte influerer også på perceptionen, således at hjernen ofte vil relatere aktivitet fra nerver i de indre organer som hidrørende fra et somatisk område. Fra højere hjernecentre er der mulighed for descenderende inhibitorisk (og excitatorisk) kontrol af den spinale nerveaktivitet, og individuel modulering af den indkomne viscerale information er veldokumenteret. Det menes, at disse individuelle forandringer - specielt i de centrale smertemekanismer - kan forklare meget af den store forskel i smerteintensitet og -præsentation som ses ved forskellige sygdomme.

Sensibilisering og kronisk smerte

Langvarige og intense smerteanfald kan føre til neuroplastiske ændringer i nervesystemet, specielt når viscerale strukturer er involveret. Dette kan med tiden føre til ændringer af de kliniske manifestationer af smerten og af responset på medicinsk og kirurgisk behandling. Under igangværende stimulation, som f.eks. vedvarende inflammation, kan der således ske en perifer sensibilisering. Herved kan receptorer med lav tærskelværdi aktiveres og bidrage til den smertefulde oplevelse [5]. Desuden er der medvirken fra silent nociceptors , som normalt ikke er aktive, men som kan aktiveres under let inflammation. Vigtigere er det at gentagne viscerale smertestimuli typisk fører til langvarig hyperexcitabilitet af neuroner i centralnervesystemet. Herefter kan disse neuroner exciteres af ganske lette stimuli af det afficerede organ og af stimuli i det meddelte somatiske smerteområde. Således er der i forsøg med mennesker blevet påvist kutan hyperalgesi i det meddelte smerteområde ved akut inflammation i appendix og galdeblæren [4]. Det er også blevet påvist, at induceret hyper-excitabilitet og neuroplastiske ændringer kan persistere efter det oprindelige viscerale stimulus er ophørt, og specielt kan man se muskulær hyperalgesi i det meddelte smerteområde flere år efter, at patienten er blevet rask [5]. Man har kunnet se trofiske forandringer i vævet i området med meddelt smerte med bl.a. nedsat tykkelse af det subkutane væv.

Organiske versus funktionelle viscerale smerter

Funktionelle sygdomme som f.eks. funktionel brystsmerte, funktionel dyspepsi, colon irritabile og kroniske underlivssmerter er karakteriseret ved, at der er smerter og andre symptomer uden abnorme histopatologiske fund. Der er mange mulige forklaringer på symptomerne ved disse sygdomme, men visceral hyperalgesi med abnorm bearbejdning af den indkomne nervøse aktivitet til centralnervesystemet er en sandsynlig medvirkende mekanisme. Ved funktionelle sygdomme findes der typisk lav smertetærskel ved viscerale stimuli og abnormt meddelt smerteområde [5]. Yderligere er de områder af hjernen, som specielt er involveret i den autonome og affektive smertebearbejdning, specielt aktiveret, hvilket muligvis kan forklare de hyppige psykiske ledsagefænomener ved disse sygdomme [7]. Endelig tyder meget på, at de de scenderende kontrolsystemer, som normalt skulle hæmme den indkomne aktivitet, er særlig svage hos patienter med funktionelle syndromer [8].

Klinisk præsentation og behandling
Smerteinddeling og behandling

Det er klart, at man skal behandle årsagen til smerterne, hvor det er muligt, men ofte må man behandle viscerale smerter symptomatisk. Klinisk kan viscerale smerter være akutte, subakutte og kroniske, men man kan også inddele smerterne på basis af deres subjektive fremtræden som konstante, intermitterende (kolikker), dysæstetiske (overfladisk brændende) og neuralgiforme (intermitterende, jagende). Denne inddeling har en vis betydning for valget af behandling (Tabel 1 ).

Konventionel analgetisk behandling

Nogle sygdomme som dysmenoré og endometriose kan behandles hormonelt, men det er ofte nødvendigt at behandle med analgetika. I akut behandling af f.eks. nyre- og galdestenssmerter har nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) vist sig at være overlegne sammenlignet med opioider, som giver flere bivirkninger. Langvarig behandling med NSAID kan potentielt medføre flere skadelige virkninger, såsom ulcus og enteropati, på mave-tarm-kanalen. Man har aldrig vist, at effekten af NSAID er bedre end effekten af paracetamol, som derfor bør foretrækkes, hvor man ikke vil udnytte den antiinflammatoriske virkning af NSAID. Ved kraftigere smerter kan man med fordel kombinere paracetamol med svage opioider. Tramadol i høje doser kan være bedre end konventionelle opioider ved nogle sygdomme som f.eks. kronisk pankreatitis. Grundet de komplekse virkningsmekanismer i centralnervesystemet har dette stof måske en potentiel effekt hos mange patienter med kroniske lidelser, hvor der netop ses aktivering og deaktivering af flere centrale mekanismer. Ved intraktable smerter gives der oftest opioider. Morfin kan teoretisk forværre smerterne ved at øge tonus og spasmerne i den glatte muskulatur. I praksis er det dog ikke noget større problem, og spasmerne kan eventuelt behandles med nitroglycerin eller glukagon, som dog har kort virkningsvarighed. Det er omdiskuteret, om der er forskel på de forskellige præparater ved viscerale smerter, selv om resultaterne af eksperimentelle undersøgelser tyder på, at stoffer med præference for de forskellige undertyper af opioidreceptorer kan indebære fordele. Det er ingen overbevisende evidens for, at plasterformuleringer er bedre end depotpræparater, selv om førstnævnte indebærer fordele hos patienter med kvalme og opkast som følge af de viscerale sygdomme.

Alternativer til konventionelle analgetika

Hvis almindelig smertestillede behandling ikke er tilstrækkelig, kan man forsøge med antidepressiva. Dosis skal være lav, specielt hvis patienten har mange somatiforme symptomer (anamnese med flere funktionelle syndromer, udbrud i ung alder, symptomer fra fire kropsregioner osv.) [9]. Typisk begyndes der med f.eks. 25 mg amitriptylin (10 mg ved somatiforme symptomer) og dosis øges gradvist over uger, til der opnås effekt. Der er ingen sikker gevinst ved at måle serumkoncentrationen, men hvis det gøres, skal den være under det sædvanlige terapeutiske interval, som anvendes ved behandling af depressioner. Patienter med mange depressive symp-tomer har dårligere effekt af smertebehandlingen. Man kan med fordel forsøge et andet stof i samme gruppe, såfremt det første ikke har effekt efter tre uger, ligesom bivirkningsprofilen kan udnyttes (f.eks. imipramin til patienter med diaré). Effekten af selektive serotoninantagonist (SSRI)-præparater er mindre godt dokumenteret. Som noget nyt er agonister, som virker på den serotonerge 5HT4 -receptor blevet markedsført i USA og i flere europæiske lande (men endnu ikke i Danmark). Indikationen er colon irritabile præget af forstoppelse [10]. Spasmolytika kan også have effekt hos patienter, som man formoder lider af abnorm tarmperistaltik, men der findes ingen gode studier, hvori man dokumenterer deres virkning ved viscerale smerter. Ved neuralgiforme smerter som f.eks. post-operative smerter kan antikonvulsiva forventes at have virkning, selv om deres effekt aldrig er dokumenteret hos patienter med viscerale smerter. Mere eksperimentelle behandlinger med midler som pregabalin og oxytocin har været anvendt kasuistisk hos patienter med funktionelle viscerale smerter.

Asbjørn Mohr Drewes , Medicinsk-gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, DK-9100 Aalborg.

E-mail drewes@smi.auc.dk

Antaget: 27. december 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet