Onykomykose hos små børn er sjælden, og behandlingen er en dermatologisk specialopgave

Negleforandringer hos børn vurderes jævnligt af alment praktiserende læger. Tidligere har der hersket en opfattelse af, at børn ikke fik neglesvamp, men denne opfattelse ændres nu i takt med, at børn hyppigere får diagnosticeret dette [1]. Vi beskriver en toårig pige med neglesvamp og kompleksiteten i behandlingsvalg og metoder.

SYGEHISTORIE

En mor konsulterede egen læge pga. negleforandringer hos sin toårige datter. Bortset fra negleforandringerne var pigen sund og rask. Faren havde haft fodsvamp. Ved den kliniske undersøgelse sås superficiel hvidfarvning og distal subungval hyperkeratose ved første tånegl på den højre fod. Den distale del af neglen blev klippet af og undersøgt for dermatofytter. Der sås positiv respons ved en polymerasekædereaktions (PCR)-analyse for dermatofytten Trichophyton rubrum. Da neglesvamp hos børn er sjælden, valgte man at få fundet bekræftet ved både mikroskopi og dyrkning. Pigen blev herefter henvist til dermatologisk afdeling. Ved konsultationen var infektionen progredieret, idet ca. 75% af neglepladen på første tå nu var involveret (Figur 1), og tredje og femte tånegl var også afficerede. Hun blev sat i behandling med peroralt givet terbinafin justeret efter vægt og kombineret med amorolfinneglelak i tre måneder. Ved en efterfølgende kontrol sås neglenyvækst proksimalt, og hun fortsatte i lokalbehandling 1-2 gange ugentligt forudgået af nedfiling. Hun udeblev fra de efterfølgende kontroller.

DISKUSSION

Prævalensen af neglesvamp er lavere hos børn end hos voksne [1, 2]. Det skyldes, at neglepladernes struktur er anderledes hos børn; neglen er tyndere og mindre, det kumulative antal af traumer mod negle er lavere, og neglens vækstrate er højere [1, 2]. Prævalensen er tidligere fundet at være 0,2-2,6% hos børn [2], men synes at være i stigning [1]. Svampeinfektion antages at udgøre op til 31% af onykodystrofierne hos børn [2].

Onykomykose hos børn er hyppigst lokaliseret på tåneglene, men kan også findes på fingerneglene og i sjældne tilfælde begge steder samtidigt [1]. Onykomykose på fingernegle er primært forårsaget af gærsvampen Candida albicans, mens T. rubrum hyppigst isoleres ved tånegleaffektion [2]. Prædisponerende faktorer inkluderer et familiemedlem med tinea pedis, svømning/badning, sportslig aktivitet, syntetisk indelukkende fodtøj, negletraumer og immunsuppression [1, 2].

Dermatofytinfektion viser sig ofte som hyperkeratose, hyppigst lokaliseret distalt og lateralt subungvalt, mens candidiasis manifesterer sig som onykodystrofi og paronykion [1]. Differentialdiagnostiske overvejelser er psoriasis, eksem, lichen planus, Dariers sygdom, medfødt negledystrofi og forandringer forårsaget af tidligere traume [1, 2].

Diagnosen stilles ved påvisning af svamp i neglematerialet. Dette kan foregå ved PCR-diagnostik, hvorved man kan detektere DNA fra såvel vitale som avitale dermatofytter, eller ved direkte mikroskopi og dyrkning. Svampediagnostik er vigtig for at undgå unødig og potentielt toksisk systemisk behandling af negleforandringer af anden ætiologi, og fordi behandlingsvalget ved onykomykose er speciesspecifikt [3].

Det primære formål med behandling er, at patienten bliver mykologisk rask, det sekundære at neglen normaliseres. Topikal behandling med f.eks. amorolfin-/ciclopiroxneglelak anses for sufficient i tilfælde med mild distal affektion, mens systemisk peroral behandling er nødvendig i moderate til svære tilfælde, hvor flere negle er inficerede, eller hvor der er affektion af neglematrix [3, 4]. Til peroral behandling af onykomykose hos børn benytter man i flere lande antimykotika såsom terbinafin, itraconazol eller fluconazol [3], men disse er ikke registrerede til behandling af onykomykose hos børn i Danmark. Det er derfor op til den enkelte læge at opveje fordele og ulemper ved behandling. Eksperter er uenige om, hvorvidt det har betydning for behandlingsresponset at vente med behandling, til barnet bliver ældre [1, 5]. Hos barnet i sygehistorien var negleforandringerne progredierende, inddrog flere negle, og mere end halvdelen af første tånegl var angrebet. Vi fulgte anbefalingerne fra en konsensusrapport fra 2005, hvori en kombination af peroral og topikal behandling blev anbefalet [4]. Vi valgte terbinafin, da det er førstevalg til behandling af T. rubrum-infektion hos voksne, og da man har erfaring med dette præparat til behandling af tinea capitis hos børn. Behandlings-
varigheden med terbinafin er typisk tre måneder for tåneglesvamp, og ofte følger man op med kontrolblodprøver, idet der kan forekomme leverpåvirkning [3]. Topikal behandling fortsætter, til neglen er vokset ud, dvs. ca. et år. Da recidiv-/reinfektionsraten for neglesvamp er høj, og da der er en risiko for bivirkninger især af den systemiske behandling, anbefales det, at forældrene informeres om dette, og at systemisk behandling altid forudgås af mykologisk diagnostik.

KORRESPONDANCE: Line Klingen Haugaard, Hud- og Allergiafdeling,
Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup.
E-mail: lineklingenhaugaard@gmail.com

ANTAGET: 8. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 29. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSER: Tak til Else Svejgaard for råd og vejledning.