Operation for ensidig recurrensparese

Introduktion: Medialiseringskirurgi ved ensidige recurrenspareser har været foretaget de sidste 100 år med henblik på forbedring af stemmen. Formålet med dette arbejde er at beskrive vore operationsmetoder samt at vurdere kvaliteten af indgrebene ved hjælp af subjektive og objektive parametre med særligt fokus på akustisk stemmeanalyse.

Materiale og metoder: Retrospektivt studie af 42 konsekutivt opererede patienter fra 1996 til 2006. Otteogtyve patienter er opereret med en protese, der blev indsat i larynx (VoCom), ni patienter har fået injiceret et fyldstof (VOX) i stemmelæben, mens fem har modtaget en kombinationsbehandling. Det subjektive effektmål var patientens opfattelse af stemmen. De objektive effektmål blev vurderet med akustisk analyse af stemmekvaliteten, der blev udført ved Multi-Dimensional Voice Programme (MDVP) og ved videostroboskopi.

Resultater: For begge operationsformer sås en bedring af stemmekvaliteten ifølge såvel de subjektive som de objektive parametre. Enogfyrre ud af 42 patienter var tilfredse med resultatet. MDVP viser fald i middelværdierne for jitter (3,74 til 1,45), shimmer (9,9 til 4,62) og soft phonation index (SPI) (23,22 til 15,61). Vurderingen, der blev gennemført ved videostroboskopi og MDVP, viste, at forbedringerne var bedst ved store lukkedeficit.

Konklusion: Kirurgisk behandling af permanente ensidige stemmebåndspareser er et effektivt og sikkert indgreb, som bør tilbydes alle patienter med stemmegener.

Unilateral immobilitet af stemmebåndet er en relativt sjælden tilstand, som enten skyldes mekanisk fiksation eller neruropatologi. Den neurogene immobilisering unilateral recurrensparese (URP) opstår efter skade enten cerebralt eller i nervus recurrens' forløb fra foramen jugulare til larynx. De forskellige skademekanismer og deres hyppighed opgøres forskelligt i litteraturen afhængigt af henvisningsmønstret, men i en større opgørelse fra USA på 435 patienter angives de væsentligste faktorer at være iatrogen skade (46%), underliggende malign lidelse (13%) eller uafklaret årsag, dvs. idiopatisk (18%) [1]. For de idiopatiske tilfælde gælder, at ca. 50% remitterer spontant i løbet af 6-12 måneder [2].

En unilateral skade på nervus recurrens vil immobilisere stemmebåndet og oftest efterlade dette i paramedian stilling, hvilket indebærer defekt glottislukke og nedsat stemmefunktion. I de fleste tilfælde vil det raske stemmebånd spontant kompensere ved at bevæge sig over midtlinjen til det immobile stemmebånd. Herved opnås fuldt eller næsten fuldt glottislukke og hermed bevaret stemmefunktion [3]. Hos de patienter, hvor dette ikke er muligt, ses symptomer i form af variabel grad af hæshed med risiko for afoni efter længere tids tale, lufttab under tale og anstrengelse og hoste. Den permanente stemmebåndsparese kan derfor være et alvorligt handicap, som påvirker patienten socialt og erhvervsmæssigt.

En kirurgisk medialisering af det paretiske stemmebånd sigter på at formindske luftspildet i larynx ved at forbedre glottislukket og dermed give patienten en kraftigere stemme.

Formålet med nærværende opgørelse er at belyse effekten af de kirurgiske behandlinger, der anvendes på Rigshospitalet, ud fra subjektive og objektive parametre. Vi har her medinddraget resultaterne af en akustisk stemmeanalyse i form af Multi-Dimensional Voice Programme (MDVP), som vi har anvendt siden 1995 til objektivisering af stemmekvaliteten.

Materiale og metoder

Vi har retrospektivt opsamlet data på alle patienter, der har undergået en primær stemmeforbedrende operation i perioden 1996 til 2006. Populationen bestod af 42 patienter i alderen 16 til 83 år (middelalder 56), og kønsfordelingen var to til en (mænd/kvinder). Ætiologien for paresen var hyppigst cancer eller cancerrelateret kirurgi.

Den kirurgiske intervention bestod i en medialisering af det påvirkede stemmebånd. Dette blev opnået enten ved endolaryngoskopisk injektion af fyldstof lateralt for stemmebåndet eller ved kirurgi på selve larynxbrusken (framework surgery ), hvor man ved interponering af en protese mellem larynxskelettet og stemmebåndet medialiserer dette (tyreoplastik type 1) [4] (Figur 1 ). Som fyldstof til injektion har vi valgt at bruge VOX. Det er en ikkeresorberbar tyktflydende væske med små silikonekugler med meget lav bioreaktivitet. Ved tyreoplastik har vi brugt VoCom-proteser, hvilket er en hydroxyapatit protese.

Vi har valgt at benytte begge metoder, da de kan supplere hinanden. Indsættelse af en VoCom-protese er et potentielt reversibelt indgreb, da protesen kan fjernes eller erstattes af en anden med en anden placering. Indgrebet foretages i lokalanæstesi, hvor den optimale placering opnås ved samtidig vurdering af stemmen. VOX-injektion er en irreversibel modificering af stemmelæbens position og masse. Dette indgreb foregår i fuld anæstesi under synets vejledning ved mikrolaryngoskopi.

Der blev foretaget 28 VoCom-operationer og ni VOX-injektioner. Herudover blev der hos fem patienter foretaget kombinationer eller injektion af andet materiale. Indgrebene blev foretaget af samme kirurg.

Stemmekvaliteten blev vurderet præ- og postoperativt. Der blev registreret en subjektiv vurdering af stemmekvaliteten, som blev beskrevet som enten god, middel eller dårlig samt en objektiv vurdering af den patologiske anatomi ved videostroboskopi. Vi har valgt at inddele defekten i glottislukket i fire typer ud fra stemmelæbernes stilling under fonation. Type 1 og 2 er karakteriseret ved et stramt stemmebånd uden eller med en lukkedefekt svarende til commisura posterior. Ved type 3 og 4 ses et slapt bueformet stemmebånd uden eller med en lukkedefekt bagtil.

Hvor det har været praktisk muligt, er der foretaget akustisk analyse af stemmen ved hjælp af MDVP. En sådan undersøgelse kræver et minimum af stemmefunktion og har derfor ikke kunnet gennemføres hos alle patienter, men er - hvis undersøgelsen udføres korrekt - en reproducerbar kvalitativ analyse af stemmen [5, 6].

MDVP udføres på et holdt, åbent a, som skal kunne holdes i mindst tre sekunder. Programmet udregner en række parametre, hvoraf de væsentligste er pertubationer af frekvens og amplitude, dvs. beregning af korttidsvariationer (cyklus til cyklus) i grundfrekvens (jitter ) samt i amplituden (shimmer ). Jitter afspejler graden af spænding af larynxmuskulaturen, mens shimmer afspejler stemmelæbernes evne til at lukke under fonation, hvilket især har betydning for vurderingen af stemmelæbeødemer og slimhindeskade. Herudover har vi valgt at registrere Soft Phonation Index (SPI), som er forholdstallet imellem harmonisk lydenergi over og under 1600 Hz. SPI afspejler graden af luftspild under fonation, idet den energi, der kan genereres af de højfrekvente dele af lydsignalet, reduceres med aftagende glottislukke. Påvirkning af disse parametre er særlig karakteristisk ved recurrenspareser [7].

Resultater

Enogfyrre ud af 42 patienter fik som følge af operationen en subjektiv bedring af stemmekvaliteten (Figur 2 ). En patient opnåede ikke et optimalt resultat og kunne ikke reopereres pga. disseminering af primær sygdom. Seks patienter havde behov for reoperation før et tilfredsstillende resultat var opnået. Ingen patienter blev opereret mere end to gange.

Der forelå præoperativ videostroboskopi på 33 patienter. Af disse havde halvdelen (15) en type 2-parese. To, syv og ni havde henholdsvis en type 1-, 3- og 4-parese. Postoperativt forelå 38 undersøgelser. I alt 29 havde type 1 og syv type 2. To patienter havde fortsat type 3 og 4.

Til vurdering af stemmen ud fra MDVP har vi data på 16 patienter præoperativt og 30 patienter postoperativt. Vi fandt udvikling i jitter fra en middelværdi på 3,74 til 1,45 (øverste normalværdi 1,04), hvilket er foreneligt med en mindre anstrengt stemme. Shimmer faldt fra en middelværdi på 9,9 til 4,62 (øverste normalværdi 3,81) svarende til bedre glottislukke, ligesom SPI faldt fra en middelværdi på 23,22 til 15,61 (øverste normalværdi 14,12) (Figur 3 ). Inden for alle parametre fandt vi en betydelig spredning i resultaterne (Tabel 1 ). Pga. patientmaterialets størrelse har statistisk bearbejdning af data ikke været relevant.

En sammenligning af de to operationsmodaliteter VoCom og VOX viste ikke nævneværdige forskelle i udviklingen af hverken de objektive eller subjektive data.

Opdeler man patienterne i to grupper ud fra præoperativ videostroboskopi i type 1-2 og type 3-4, findes en bedring i begge grupper efter operation. Hos de 15 patienter, der blev vurderet både præ- og postoperativt med MDVP, var bedringen størst ved type 3-4 (fire patienter), idet middelværdi af jitter faldt fra 4,1 til 0,9, mens der sås et fald fra 3,1 til 1,4 ved type 1-2 (11 patienter). Tilsvarende observeredes et fald i middelværdi for shimmer fra 13,1 til 4,2 ved type 3-4, mens der sås et fald fra 8,1 til 4,8 ved type 1-2. SPI faldt fra 26,5 til 13,8 ved type 3-4, mens der sås et fald fra 21,6 til 15, 8 ved type 1-2.

To patenter fik mindre postoperativ blødning, og to patienter udviklede senere en granulationspolyp. Alle fire blev behandlet umiddelbart og med godt resultat. Patienterne blev observeret i 1-36 måneder (middelværdi syv måneder).

Diskussion

I den anførte tiårs periode har vi på Rigshospitalet kun fundet indikation for kirurgisk behandling af recurrenspareser i relativt få tilfælde. Dette skyldes muligvis, at vi ved idiopatiske pareser eller pareser, der er opstået efter kirurgi, hvor nerven ikke menes at være skåret over, har valgt at afvente en reinnervation. Pga. forskellen i nervens forløb på de to sider må man vente ca. seks måneder på højre side og 9-12 måneder på venstre side, før paresen kan anses for blivende. Desuden har vi kun fået henvist meget få patienter med lungetumorer.

Generelt kan det konkluderes, at der både subjektivt og objektivt findes en betydelig gevinst for patienterne ved den kirurgiske behandling. Ved MDVP-målingerne viser alle tre udvalgte parametre således en tilnærmelse til normalværdierne hos størstedelen af patienterne.

Vores resultater støttes af flere lignende studier, hvor man finder markante fald særligt i jitter og shimmer , hvilket afspejler en bedring af patientens subjektive stemmeopfattelse efter såvel injektionsteknik som medialisering ved tyreoplastik [8-10]. Vi har anvendt begge operationstyper i form af VOX-implantat (injektionsteknik) og VoCom (tyreoplastik). Der har - bortset fra et enkelt tilfælde, hvor patientens almentilstand kontraindicerede fuld bedøvelse - ikke været særlige indikationer for valget af indgreb, og materialet tillader grundet sin størrelse ingen statistisk bearbejdning. Vi kan dog sige, at resultaterne af de to typer indgreb fremstår ens.

Vi har ikke anvendt maksimal fonationstid eller Voice Handicap Index (VHI) til vurdering af vore patienter. Dette skyldes, at vi har valgt at benytte et kvalitativt mål for stemmekvaliteten frem for et kvantitativt, og at VHI først har været tilgængelig i valideret form på dansk inden for de seneste par år. MDVP er imidlertid heller ikke et optimalt værktøj til objektiv stemmeanalyse, men det var i den anførte opgørelsesperiode det eneste værktøj, der kunne anvendes inden for de givne tidsrammer til vurdering af stemmekvaliteten. I nærværende arbejde vises det, at analyseresultaterne generelt afspejler de sete forandringer ved stroboskopi og patienternes egen opfattelse af stemmekvaliteten.

Patienter med stort glottislukke og deraf følgende meget dårlig stemme har størst fordel af operationen, men i de lettere tilfælde, hvor stemmelæben ikke er slap og den oprindelige defekt af glottislukket - specielt bagtil - er lille (vores lukkedeficit type 1), kan man opnå et næsten normalt svingningsmønster ved fonation og dermed stort set normal stemme.

Der er ud fra denne opgørelse - i overensstemmelse med litteratueren på området - således tale om sikre og effektive indgreb, som med f.eks. de to valgte operationsmodaliteter kan tilpasses den enkelte patient.

Summary

Surgery for unilateral recurrent nerve paralysis

Ugeskr Læger 2009;171(3):122-125

Introduction: Medialisation surgery for unilateral recurrent nerve paralysis has been performed for the past 100 years to improve voice quality. The aim of this paper is to describe our surgical methods and evaluate the results using subjective and objective parameters with an emphasis on acoustic voice analysis.

Material and methods: Retrospective cohort study of 42 consecutively operated patients from 1996 to 2006. Twenty-eight patients were treated with a hydroxyapatite prosthesis, which was inserted into the larynx (VoCom), nine patients had a silicone bead oil injected into the paretic vocal fold, and the remaining five received a combination of the mentioned procedures. The subjective evaluation was based on the patient's description of voice quality, while objective quality of the voice was assessed by acoustic voice analysis perfor med with the Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) and visual evaluation was performed with videostroboscopy.

Results: The voice quality for both surgical methods was improved according to subjective as well as objective parameters. Forty-one out the 42 patients were satisfied with their voice. The MDVP analysis shows an improvement of the mean values for jitter (3.74 to 1.45), shimmer (9.9 to 4.62) and soft phonation index (23.22 to 15.61). MDVP and videostroboscopy show that the improvement is more easily achieved in patients with large deficits in glottic closure.

Conclusion: Surgical treatment of permanent unilateral recurrent nerve paralysis is an effective and safe procedure which should be offered to all relevant patients with voice problems.

Jacob Melchiors , Øre-næse-halskirurgisk Klinik F 2072, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jacob@melchiors.dk

Antaget: 31. august 2008

Interessekonflikter: Ingen