Operationsrisiko for lungesyge patienter

Lungesyge patienter er i særlig risiko for at få postoperative komplikationer. Kronisk lungesygdom er i sig selv en af de mest betydende risikofaktorer for perioperative lungekomplikationer, som sammen med kardiale komplikationer udgør de hyppigste og alvorligste komplikationer.

I 1977 beskrev Goldman et al et cardiac risk index [1], som efterfølgende bidrog til, at anæstesiologer satte megen fokus på operationspatientens risiko for perioperative kardiale komplikationer. I flere store kohortestudier har man efterfølgende påvist, at postoperative pulmonale komplikationer er mindst lige så hyppige og bidrager i samme grad som kardiale komplikationer til postoperativ morbiditet og mortalitet samt forlænget indlæggelsestid [2]. Eksempelvis fandt man i et retrospektivt kohortestudie omfattende 8.930 patienter, som gennemgik total hofteledsalloplastik, at 19% (1.737) fik medicinske komplikationer. Af disse patienter udvikledes der hos 229 (2,6%) alvorlige pulmonale komplikationer, mens der hos 178 (2,0%) udvikledes alvorlige kardiale komplikationer [3].

I denne statusartikel vil vi især fokusere på postoperative lungekomplikationer hos den lungesyge patient med en beskrivelse af de risikofaktorer, som er velkendte hos lungeraske patienter, men som accentueres af kronisk lungesygdom. Kardiale komplikationer øges ikke af den kroniske lungesygdom i samme grad som de pulmonale komplikationer gør.

Patofysiologiske ændringer i lungefunktionen hos lungeraske patienter

Operation i generel anæstesi medfører ændringer i lungevolumina, hvilket bidrager til nedsat lungefunktion postoperativt. I rygleje reduceres funktionel residualkapacitet (FRC) i forhold til i stående og siddende stilling, og FRC reduceres yderligere under generel anæstesi. Hermed sker der en aflukning af de perifere luftveje - bronkioli. Det lungevolumen, hvor kollapsen begynder under en eksspiration betegnes closing volume. Lungeraske mennesker har ikke luftvejskollaps ved normal vejrtrækning, men skal ud over en normal udånding eksspirere et større volumen, før kollapsen begynder.

Luftvejskollaps under almindelig respiration kan opstå af forskellige grunde: 1) højt closing volume og b) vejrtrækning ved lavt lungevolumen (FRC). Closing volume øges med alderen og ved forskellige lungesygdomme som astma, kronisk bronkitis (nogle tilfælde), emfysem m.m., mens FRC reduceres ved rygleje, generel anæstesi, adipositas, ascites, smerter efter laparotomi eller torakotomi. Reduktion i FRC og øget closing volume bidrager sammen med stort set alle anæstesimidler til luftvejskollaps og atelektasedannelse. Atelektasedannelsen er uafhængig af, om patientens respiration er spontan eller mekanisk understøttet, men fremmes af inspiratorisk iltprocent > 80 [4], hvilket ofte forekommer i begrænsede perioder af anæstesi. Postoperativt bidrager atelektaser sammen med nedsat hosterefleks, overfladisk respiration pga. af smerter, evt. restrelaksation og opiodvirkning til sekretstagnation og pneumoni.

Ændringer i lungevolumina/kapacitet, som er af dages varighed, kan klinisk registreres som nedsat oksygeneringsevne (lav iltsaturation) postoperativt.

Patientrelaterede risikofaktorer for udvikling af perioperative lungekomplikationer
Kronisk lungesygdom

I studier, hvor man har anvendt multivariate regressionsanalyser med henblik på at identificere prædiktorer for postoperative lungekomplikationer, er kronisk obstruktiv lungesygdom den hyppigste risikofaktor. Det skal bemærkes, at patienter med let til moderat astma ikke har nogen øget risiko for perioperative komplikationer [2]. Selv om resultaterne af flere studier tyder på, at graden af lungesygdom er relateret til risikoen for postoperative pulmonale komplikationer, findes der ingen data, der muliggør forudsigelse af risikoen for den individuelle patient. Patienter med svær restriktiv lungesygdom formodes at have øget risiko for postoperative pulmonale komplikationer, men den formodede risiko kan ikke estimeres på basis af litteraturen.

Kongestiv hjertesygdom

Hjerteinsufficiens udgør en kendt risikofaktor for udvikling af postoperative lungekomplikationer (odds-ratio: 2,93; konfidensinterval (KI) 1,02-8,43) [5].

Alder

Alder > 60 år er en uafhængig prædiktor for postoperative komplikationer - både kardiale og pulmonale [2, 5, 6].

Rygning

Kronisk lungesygdom og rygning hører ofte sammen. Effekten af rygeophør på postoperative komplikationer er undersøgt i et dansk studie, det hidtil eneste klinisk randomiserede studie [7]. I alt 108 patienter (gennemsnitsalder 65 år) blev randomiseret til rygeophør 6-8 uger før elektiv knæalloplastik. Patienter i interventionsgruppen havde signifikant færre postoperative komplikationer (18% vs. 52%) end rygerne. Komplikationerne var domineret af sår- og urinvejsinfektioner. Der var ikke signifikant færre postoperative lungekomplikationer, men studiet var på grund af den lave risiko ved operationen ikke egnet til at påvise en sådan forskel.

Præoperativt rygestop har en gunstig effekt på bronkiernes ciliefunktion og reducerer desuden sekretdannelse efter 6-8 ugers rygestop. Resultaterne af et tidligere studie har tydet på, at kortvarigt rygestop (< 8 uger) øgede frekvensen af postoperative pulmonale komplikationer. Forholdene omkring rygestoppets varighed og risikoen for postoperative pulmonale komplikationer er dog ikke endeligt afklaret.

Risikofaktorer relateret til operation

Brug af ventrikelsonde efter elektiv abdominalkirurgi reducerer risikoen for pulmonale komplikationer, når ventrikelsonden er anlagt på indikationerne: dekompression af klinisk betydende distenderet abdomen, kvalme eller opkastning og manglende evne til at indtage per os. Rutinemæssig anlæggelse af ventrikelsonde er derimod forbundet med øget risiko for pulmonale komplikationer [3, 5, 8].

Operationens lokalisation og varighed er også prædiktorer for postoperative pulmonale og kardiale komplikationer. Højest risiko er fundet ved aorta aneurisme-kirurgi, efterfulgt af torakale og øvre abdominale indgreb. Operationsvarighed > 2,5-4 timer er forbundet med øget risiko [2].

Strategier for at reducere den postoperative morbiditet og mortalitet hos lungesyge patienter
Præoperativ vurdering og undersøgelse af den lungesyge patient

Svær lungesygdom i sig selv udgør sjældent en kontraindikation for et velindiceret kirurgisk indgreb. Lungesygdommens sværhedsgrad vurderes præoperativt, bl.a. med henblik på, om den medicinske behandling kan optimeres. Den præoperative vurdering baseres på anamnestiske oplysninger om dyspnø, funktionsniveau (herunder funktionel afhængighed i dagliglivet), hoste, ekspektoration, brug af ilt i hjemmet, febrile perioder, indlæggelseskrævende anfald af vejrtrækningsbesvær og tidligere behov for respiratorbehandling. Et elektrokardiogram kan give mistanke om cor pulmonale.

Røngten af thorax bidrager ligesom præoperativ arteriel blodgasanalyse mest som reference for postoperative undersøgelser. Da kronisk hypoksæmi kan medføre pulmonal hypertension og cor pulmonale, bør fundet af hypoksæmi tillige medføre ekkokardiografisk undersøgelse. Pulmonal hypertension øger den perioperative morbiditet og mortalitet. Lungefunktionstest (spirometri og peakflow -målinger) anvendes kun rutinemæssigt forud for visse procedurer såsom lungeresektion og pneumonektomi. Der findes ikke en spirometrigrænse, hvorunder risikoen ved kirurgi generelt er uacceptabel. I et studie af 107 operationer hos svært kronisk obstruktivt lungesyge (forceret eksspirationsvolumen i første sekund (FEV1 ) < 50% og FEV1 -FVC-ratio < 70% af det forventede) forekom der syv svære postoperative pulmonale komplikationer og seks dødsfald, hvilket naturligvis skal medtænkes ved indikationsstillingen for et indgreb. De spirometriske undersøgelser er vigtigst for at klarlægge, om patienten er optimalt behandlet.

Anæstesiform/anæstesiteknik
Regional anæstesi

Næsten alle patienter profiterer af anvendelse af lokal anæstesi i perifere eller centrale nerveblokader. Lungesyge patienter har specielt gavn af regional anæstesi, idet de hermed undgår de uheldige systemiske effekter (på respirationen) af generel anæstesi. Samtidig kan de smertebehandles effektivt ved hjælp af de regionale teknikker.

Generel anæstesi

Generel anæstesi påvirker som tidligere nævnt respirationen. Målet for anæstesiologen er at opretholde et stabilt kredsløb og undgå peroperativ hypoksi og bronkospasmer, som kompromitterer såvel ventilation som kredsløb. Det kan være nødvendigt at gennemføre anæstesien med højt pCO2 for at udføre en for kredsløbet skånsom ventilation.

Det er altid vigtigt, men specielt vigtigt hos den kronisk lungesyge patient, at den generelle anæstesi er uden hangover -effekt, herunder neuromuskulær restblokering [9].

Postoperativ observation og behandling

De vigtigste tiltag for at undgå komplikationer er god smertebehandling, ernæring, fysioterapi med lungeekspanderende øvelser, tidlig mobilisering og continuous positive airway pressure (CPAP)-behandling med fugtet og opvarmet højt gasflow (Lomholds system) [9]. Den bedste smertebehandling med mindst påvirkning af lungefunktionen opnås ved central eller regional blokade med lokalanæstetika i kombination med et perifert virkende analgetikum.

Nogle patienter vil få respiratorisk insufficiens med behov for respiratorisk støtte. Noninvasiv respiratorbehandling er her en behandlingsmulighed, som anvendes i stigende grad til lungesyge patienter [10].

Sammenfattende: Ved operation af den lungesyge patient er det nødvendigt med nøje præoperativ vurdering af sygdommens sværhedsgrad og evt. optimering af den medicinske behandling. Der findes ingen nedre grænse for lungefunktion, hvorunder et nødvendigt kirurgisk indgreb ikke kan gennemføres (fraset indgreb, der reducerer mængden af lungevæv). Det perioperative forløb skal planlægges med henblik på anæstesiform, postoperativ smertebehandling, mobilisering og ernæring.

Jakob Gjedsted, Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail: jakobgjedsted@dadlnet.dk

Antaget: 22. juli 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet