Operationsteknikker ved sectio

Kejsersnit er et af de hyppigst udførte kirurgiske indgreb. I Danmark blev der i 2012 foretaget 11.947 kejsersnit svarende til 21,3% af alle fødsler [1] (Figur 1). Traditionelt videregives operationsteknikker fra erfarne kirurger til læger under uddannelse, men videnskabelig evidens bag de kirurgiske teknikker er essentiel. Et kejsersnit består af flere delprocedurer, og der foreligger studier af teknikkerne for flere af disse.

Formålet med denne statusartikel er at gennemgå den evidens, der foreligger for kirurgiske teknikker ved kejsersnit.

Vi foretog en søgning på MeSH-termen cesarean section i PubMed/MEDLINE og COCHRANE-databasen for review og metaanalyser, der er udgivet inden for de seneste ti år. Yderligere referencer blev fundet ved gennemgang af artiklernes referencer.

PRÆOPERATIVE FORHOLD

Kønshårene lades urørt eller trimmes med en klipper. I et Cochranereview fandt man ikke forskel i hyppigheden af sårinfektioner blandt kvinder med og uden præoperativ hårfjernelse. Men der var signifikant højere risiko for infektion efter rasering end efter hårfjernelse med en trimmer eller klipper [2].

Der gives antibiotikaprofylakse i form af ampicillin eller cefuroxim før incision. I et Cochranereview (n > 13.000) fandt man, at profylaktiske antibiotika ved kejsersnit reducerede forekomsten af maternel febrilia, sårinfektion og endometritis [3]. Både ampicillin og cefalosporiner kan anvendes. Tidspunktet for administration af antibiotika er undersøgt i en metaanalyse, som viste, at administration af antibiotika før incision signifikant reducerer risikoen for maternel infektiøs morbiditet sammenlignet med administration, efter at navlesnoren er afklemt [4]. Der var ingen neonatal påvirkning i form af neonatal sepsis og indlæggelse på neonatal intensivafdeling. Der mangler dog yderligere studier af de langsigtede følger for barnet ved forskellig timing af antibiotikaadministration ved kejsersnit. Resultaterne af nogle studier tyder på, at vaginal afvaskning med povidon-iodin reducerer risikoen for postpartum endometritis [5]. Antiseptisk afvaskning af vagina kan derfor overvejes – især hvis infektionsrisikoen er forøget som for eksempel efter vandafgang.

KIRURGISK TEKNIK

Kejsersnit foretages gennem en tværsnitsincision, som sammenlignet med en midtlinjeincision giver et kosmetisk pænere ar med mindre risiko for spaltning og incisionelle hernier [6]. Til abdominal adgang anvendes Joel-Cohen-teknikken. Huden incideres 3 cm under en linje mellem spina iliaca anterior superior med en ca. 15 cm lang incision. Subcutis og abdominalfascien spaltes i midtlinjen, fascieincisionen udvides med fingrene eller med spidsen af en saks, rectusmusklerne adskilles manuelt og peritoneum parietale åbnes med fingerspidserne [6]. I et Cochranereview fandt man, at Joel-Cohen-teknikken sammenlignet med Pfannenstiels metode, hvor incisionen ligger lavere, og der anvendes skarpere teknikker, giver færre smerter, mindre blodtab, feber og behov for smertestillende medicin samt kortere operations- og indlæggelsestid [6]. I et stort randomiseret studie (n = 9.247) fandt man dog ingen forskel i maternel morbiditet mellem de to teknikker seks uger post partum [7]. I et dansk randomiseret studie, hvor fascien blev spaltet stumpt på patientens ene side og skarpt med saks på den anden side, fandt man ingen forskel i forekomsten af postoperative smerter ved de to metoder [8].

Peritoneum viscerale incideres 1 cm over blærefolden, og incisionen udvides til begge sider. Traditionelt har man refouleret blæren, men i studier har man ikke fundet kliniske fordele herved [5]. Dog kan det måske være en fordel ved akut kejsersnit efter fremskredne fødsler, hvor barnet står dybt i bækkenet.

Uterus incideres i midtlinjen i det nedre uterinsegment – forsigtigt for at minimere skader på barnet. Incisionen udvides stumpt til en tværincision med et kraniokaudalt træk. Stump udvidelse af incisionen forårsager et signifikant mindre blodtab end skarp udvidelse [9]. I et randomiseret studie (n = 809) har man påvist, at et kraniokaudalt træk sammenlignet med et transversalt træk giver signifikant færre rifter og tilfælde af større blodtab [10].

Den ledende fosterdel mobiliseres, der udøves tryk på fundus uteri, og barnet ledes gennem uterotomien. Ved dybt fastsiddende hoved (f.eks. ved kejsersnit efter en fremskreden fødsel) kan barnet enten trækkes ud ved fødderne, eller hovedet kan skubbes op fra vagina. I randomiserede studier har man fundet, at »træk«-metoden forårsager færre udrifter, færre tilfælde af maternel post partum-feber og et mindre blodtab [11].

Moderkagen fødes spontant ved et let træk i navlesnoren og ekstern kompression og massage af uterus. Manuel fjernelse af moderkagen er forbundet med et signifikant større blodtab og risiko for endometritis [12].

Lukning af uterotomien kan foregå med uterus in situ eller løftet ud på abdomen. I en metaanalyse [13] og et stort multifaktorielt studie (n = 9.795) [7] fandt man ingen forskel mellem de to metoder i intra- eller postoperative komplikationer, og begge metoder kan anvendes efter operatørens vurdering [5].

Uterotomien lukkes med en fortløbende sutur i enten et eller to lag. Der er i to store randomiserede studier (n = 2.979 og n = 9.416) ikke fundet nogen forskel i korttidskonsekvenserne af de to metoder
[7, 14]. Langtidskonsekvenserne, herunder risikoen for uterusruptur ved en senere fødsel, diskuteres, men er ikke undersøgt i randomiserede studier. I en metaanalyse fra 2011 (n = 5.810) fandt man, at der ved lukning i et lag sammenlignet med ved lukning i to lag var større risiko for uterusruptur, hvis der blev anvendt fortløbende låst sutur, men ikke når der blev brugt ulåst sutur [15], og i et followupstudie fandt man større forekomst af blæreadhærenser efter lukning i et end to lag ved efterfølgende kejsersnit [16]. Umiddelbart kan lukning i et lag anvendes, hvis der ikke er ønske om efterfølgende graviditet (f.eks. ved samtidig sterilisation), mens det må være op til operatørens vurdering i øvrige tilfælde [5]. Det diskuteres, om endometriet skal inkorporeres i suturen eller ej. I et lille studie fandt man færre helingsdefekter seks uger post partum, når endometriet var inkluderet, end når endometriet ikke var med i suturen [17]. Men der mangler yderligere evidens om emnet.

Peritoneum parietale og viscerale kan lukkes eller efterlades urørt. I et Cochranereview fandt man signifikant kortere operations- og indlæggelsestid samt mindre postoperativ feber og forbrug af smertestillende medicin, hvis begge peritoneale lag ikke blev lukket [18]. I to store randomiserede studier
(n = 2.995 og n = 9.675) fandt man ingen forskel i korttidskonsekvenserne ved lukning af hhv. peritoneum viscerale og begge lag af peritoneum sammenlignet med ingen lukning [7, 14]. I to review og metaanalyser fandt man en øget forekomst af adhærenser ved efterfølgende kejsersnit, når peritoneum ikke blev lukket [19, 20]. Kortidskonsekvenserne ved de to metoder bør derfor vægtes mod langtidskonsekvenserne.

Fascien lukkes med en fortløbende sutur, hvor tråden har en længde på 4:1 i forhold til såret, og suturerne placeres 1 cm fra incisionskanten med 1 cm mellemrum. Denne metode er påvist at forebygge incisionalhernier ved midtlinjeincisioner. Der foreligger ingen studier om lukning af fascien ved nedre tværsnitsincisioner. I en metaanalyse af fascielukning ved abdominale midtlinjeincisioner fandt man, at fortløbende lukning med langsomt absorberbar sutur gav færre incisionalhernier end brug af suturmateriale med kort absorptionstid [21]. Det synes derfor at være hensigtsmæssigt at anvende sutur med lang absorptionstid (f.eks. polydioxanon).

Subcutis sutureres, hvis det er > 2 cm tykt, da dette har vist sig signifikant at reducere risikoen for hæmatom og serom samt komplikationer generelt [22]. I en metaanalyse fandt man ikke samme effekt ved suturering af subcutis ≤ 2 cm [22]. Der foreligger ikke evidens for, om subcutis skal lukkes fortløbende eller med enkeltsuturer.

Anvendte hudlukningsmetoder omfatter intrakutan resorberbar sutur og klips. I to metaanalyser og et Cochranereview fandt man en øget risiko for spontan spaltning ved lukning med klips sammenlignet med intrakutan sutur [23-25]. Graden af spaltning var dog ikke vurderet og differentieret, og konsekvensen af spaltning er derfor ukendt. Der var ingen forskel i infektionsrisikoen mellem de to hudlukningsmetoder [23, 25]. I et nyt studie, hvor patienterne afprøvede begge metoder samtidig, fandt man, at patienterne foretrak klips og det kosmetiske resultat af klips [26]. Men resultater vedrørende kosmetik, smerter og patienttilfredshed har ikke kunnet sammenlignes studier imellem pga. stor heterogenitet i måleenheder. Der mangler desuden resultater for kvinder med høj BMI-værdi.

PEROPERATIVE FORHOLD

Uteruskontraherende medicin i form af oxytocin nedsætter post partum-blødning med 40%. Det er uklart, hvordan og i hvilken dosis oxytocin skal administreres. Oxytocin har bivirkninger i form af hypotension, takykardi, kvalme og opkastninger, hvilket skal vægtes mod fordelene ved øget dosis. Behovet for uterotonika er større ved akut kejsersnit efter aktiv fødsel med vestimulation end ved elektivt kejsersnit. I den engelske guideline fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) fra 2011 anbefaler man en 5 IE-bolus givet intravenøst. I to nyere review anbefaler man lavere doser som initial intravenøs bolus på 0,3-3 IE til elektive og 3 IE til akutte kejsersnit, om nødvendigt gentaget eller efterfulgt af en infusion [27, 28]. Der foreligger ikke evidens vedrørende koncentrationen og hastigheden af en infusion, men i et nyere review foreslår forfatterne 20-40 IE i 1 l NaCl indgivet over fire timer [28].

POSTOPERATIVE FORHOLD

Risikoen for venøs tromboemboli er fordoblet ved elektivt kejsersnit sammenlignet med vaginal fødsel og yderligere fordoblet ved akut kejsersnit sammenlignet med elektivt kejsersnit. Studier af effekten af tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin (LMWH) er svære at udføre, de er få og har for lav styrke [5]. Brugen af støttestrømper er aldrig blevet undersøgt [5]. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi anbefaler tidlig mobilisering til alle patienter, der har fået kejsersnit, og LMWH i tre dage ved akutte kejsersnit med yderligere én eller flere risikofaktorer. Denne guideline er baseret på en gammel rekommandation fra Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, som i dag anbefaler profylakse med LMWH i syv dage ved alle akutte kejsersnit samt til kvinder, der får elektive kejsersnit og har én yderligere risikofaktor. American College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler støttestrømper til alle kvinder, der får kejsersnit, og tillæg af LMWH ved yderligere to risikofaktorer herunder akut kejsersnit. Risikofaktorer omfatter bl.a. alder over 35 år, BMI over 30 kg/m², rygning og flerfoldsgraviditet.

Efter kejsersnit er der ingen restriktioner på løft indtil smertegrænsen. Der opfordres til fysisk aktivitet, og man kan begynde på niveau med den aktivitet, man havde i graviditeten. Genoptræning af bækkenbunden opfordres. Seksuelt samvær bør foregå med kondom, så længe patienten bløder [29].

LANGTIDSKONSEKVENSER AF KEJSERSNIT

Kejsersnit er forbundet med kroniske komplikationer i form af smerter og adhærenser [30]. De kirurgiske teknikker ved kejsersnit har muligvis indflydelse på forekomsten af disse komplikationer. Desværre er langtidskonsekvenserne af de forskellige operationsteknikker dårligt undersøgt. To store randomiserede studier er undervejs om langtidskonsekvenserne af syv forskellige kirurgiske teknikker, der anvendes ved kejsersnit. De afventes med interesse [7, 14].

Kejsersnit er et hyppigt foretaget kirurgisk indgreb, og patientgruppen er ung, hvorfor det er yderst relevant, at de anvendte operationsteknikker er evidensbaserede. Der mangler fortsat evidens for flere delprocedurer ved kejsersnit (Tabel 1). Der er især behov for studier af langtidskonsekvenserne af de forskellige teknikker; men der er øget opmærksomhed på dette, og flere studier er undervejs.

Korrespondance: Anna Aabakke, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling,
Holbæk Sygehus, Smedelundsgade 60, 4300 Holbæk.
E-mail: anae@regionsjaelland.dk / aabakke@gmail.com
En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.

Antaget: 8. oktober 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. februar 2014.

Interessekonflikter: ingen.