Operativ behandling af knoglemetastaser i bækken og ekstremiteter

Introduktion: Vurderingen af prognosen for den enkelte patient er vigtig for valget af operativ procedure i behandlingen af knoglemetastaser. Formålet med operativ behandling er at bedre livskvaliteten ved at fjerne smerter og bevare et funktionelt niveau. Vi analyserede overlevelsen hos patienter med knoglemetastaser behandlet operativt på Århus Sygehus i perioden september 1999-marts 2003.

Materiale og metoder: En konsekutiv serie af 87 patienter fik foretaget 90 operationer for knoglemetastaser i bækken og ekstremiteter. 3% blev opereret for mere end en metastase. Karcinom fra bryst, prostata, nyre og lunge var de hyppigste primærtumorer.

Resultater: Overlevelsesraten var 0,35 efter et år. Ved univariat analyse blev det påvist, at overlevelsen var relateret til køn, knoglelokalisering af metastasen, antal knoglemetastaser, tilstedeværelse af viscerale metastaser, Karnofsky- performance -score, primær kræfttype, tilstedeværelse af patologisk fraktur og præoperativ hæmoglobinværdi. Ved multivariat regressionsanalyse blev det påvist, at patologisk fraktur, hæmoglobinværdi < 7,0 mmol/l og dårlig Karnofsky- performance -score var negative prognostiske faktorer. Brystkræft var den eneste uafhængige positive prognostiske faktor for overlevelse.

Diskussion: De fleste patienter med to eller tre uafhængige prognostiske faktorer har en ekstrem kort overlevelse, mens patienter uden negative prognostiske faktorer kan have en god prognose. Operative procedurer og rekonstruktioner, som minimerer risikoen for langtidskomplikationer bør vælges til patienter med en god prognose. Til patienter med en dårlig prognose bør der vælges så simple operationsmetoder som muligt.

Knoglemetastaser er en svær komplikation til en kræftsygdom. På dette stadie er sygdommen dissemineret og i de fleste tilfælde uhelbredelig. I de senere år har der været tiltagende opmærksomhed på at forbedre den palliative behandling. Smertefulde knoglemetastaser behandles sædvanligvis med morfika eller lavdosisstråler [1]. I nogle tilfælde kan der også være effekt af hormonbehandling, kemoterapi og bifosfonater. Hvis der er fraktur eller truende fraktur, vil der ofte være indikation for operativ stabilisering eller rekonstruktion. Den operative behandling synes imidlertid ikke at kunne forbedre patientens overlevelse. Prævalensen af knoglemetastaser har vist en tendens til øgning på grund af forbedring i kræftbehandling, der øger overlevelsen [2]. Dette har medført øget behov for operativ behandling af metastatiske frakturer og truende frakturer. Formålet med operativ behandling er at bedre livskvaliteten for den enkelte kræftpatient ved at fjerne eller reducere smerte samt fastholde eller forbedre det funktionelle niveau. En vurdering af den enkelte kræftpatients prognose er vigtig for valget af operativ procedure. Hidtidige rekommandationer vedrørende operativ behandling er baseret på retrospektive opgørelser fra enkelte institutioner [3-9]. De fleste studier vedrører enten metastaser i columna eller metastaser i ekstremiteter på grund af forskelle i morbiditet og behandling. I et forsøg på at forbedre prognosticeringen hos patienter med knoglemetastaser har vi prospektivt registreret og senere analyseret overlevelsen hos patienter, der er blevet behandlet operativt for knoglemetastaser i bækken og ekstremiteter på Århus Sygehus.

Materiale og metoder

Inklusionskriteriet for registrering var operation for knoglemetastase, myelom eller lymfom i bækken eller ekstremiteter. I perioden fra september 1999 til marts 2003 fik 87 patienter med en medianalder på 64 år udført 90 operationer for knoglemetastaser og blev fulgt prospektivt. Der var 50 (57%) mænd og 37 (43%) kvinder. Alle patienter blev registreret ved operationen og blev fulgt frem til november 2003 eller til mors. 3% af patienterne blev opereret for mere end en knoglemetastase. Hos disse patienter blev overlevelsen beregnet fra tidspunktet for den første operation. Som i andre undersøgelser var karcinom i bryst, prostata, nyre og lunge den hyppigste primærtumor (Tabel 1 ). 83% af patienterne havde mere end en kendt knoglemetastase på operationstidspunktet, og 32% havde kendt visceral metastase. Indikationen for operation var komplet fraktur hos 43% af patienterne og truende fraktur hos 57%. Størstedelen af operationerne var i femur (70%), mens 16% var i bækken, 9% i humerus og 4% i tibia. Treogfyrre (49%) af patienterne fik isat en protese og 37 (43%) blev behandlet med osteosyntese. 8% af patienterne fik komplikationer, hovedsagelig sårinfektion (seks patienter ) og proteseluksationer (to patienter).

Det funktionelle niveau blev vurderet med Karnofsky-performance -score [10] som dårlig, moderat eller god.

Statistik

Overlevelsesrater efter operativ behandling blev estimeret med Kaplan-Meier-metoden. Univariat log-rank-testen blev anvendt til at identificere eventuelle prognostiska blandt de kliniske faktorer. Cox' regressionsanalysemodel blev brugt til at udregne den prognostiske påvirkning af forskellige kliniske faktorer på etårsoverlevelse. Der blev anvendt et signifikansniveau på p < 0,05. Analyserne er udført med SPSS-13 statistikprogram.

Resultater

På opgørelsestidspunktet er 65 ud af 87 (75%) patienter døde. Otteoghalvtreds patienter er døde på grund af kræftsygdommen, mens resten døde på grund af anden eller ukendt årsag. 23% af patienterne døde inden for de første seks uger, og 45% inden for de første seks måneder. Etårsoverlevelsesraten for de 87 patienter var 0,35 (Figur 1 ). Alder og køn og operationsmetode var ikke relateret til overlevelse.

Univariatanalysen viste, at etårsoverlevelsen var relateret til køn, knoglelokalering af metastasen, antal knoglemetastaser, tilstedeværelse af viscerale metastaser, Karnofsky-performance -score, primær kræfttype, tilstedeværelse af patologisk fraktur og præoperativ hæmoglobin værdi (Tabel 1 ). Patienter med solitær knoglemetastase havde en høj overlevelsesrate, mens patienter med viscerale metastaser havde den laveste. Patienter med bryst- eller nyrekræft havde en høj overlevelsesrate, mens patienter med prostatakræft, lungekræft, ukendt eller anden kræft havde en lav overlevelse. Patienterne med myelom og lymfom var i så lille et antal, at det ikke var muligt at foretage analyser.

Multivariat regressionsanalysen var baseret på kliniske faktorer, som var prognostiske for etårsoverlevelse ved univariatanalysen. Analysen selekterede patologisk fraktur, præoperativ hæmoglobin værdi < 7 mmol/l og dårlig Karnofsky-score som uafhængige negative prognostiske faktorer for overlevelse. Brystkræft var en positiv prognostisk faktor (Tabel 2 ).

Diskussion

Efter operation for den første knoglemetastase er patientens prognose dårlig. En etårsoverlevelse på 0,35 i vores materiale ligger i underkanten af, hvad der beskrives i litteraturen, nemlig mellem 0,30 og 0,54 [3, 7, 11-13]. De forskellige overlevelsesrater kan forklares med patientselektion, uens fordeling af primær kræfttype og uens operationsindikationer.

Operation for en patologisk fraktur i femur kan give umiddelbar smertereduktion og bedrer muligheden for patientpleje og gangfunktionen. Patienter opereret for knoglemetastase i bækkenet, næsten altid i acetabularområdet, havde en tendens til bedre overlevelse end patienter opereret for metastaser i femur. Sådanne patienter er selekterede, idet de ikke har et så udtalt behov for operation, som patienter med en patologisk fraktur i femur (Tabel 1).

Det er tidligere vist, at patienter med myelom og lymfom samt nyre- og brystkræft har en bedre prognose [5, 7, 8, 11, 14-16], men i vores serie fandt vi, at kun brystkræft var statistisk signifikant i både univariat- og multivariatanalysen. At man i tidligere undersøgelser har fundet dårlig prognose hos patienter med lungekræft understøttes af resultaterne af vores studie [8, 11]. Prostatakræft er vist enten at være et positivt [12] eller et negativt [11] prognostikon. Forklaringen kan være, at en større gruppe af hormonresistente patienter giver en lavere overlevelsesrate. I vores undersøgelse var prostatakræft en negativ prognostisk faktor i den univariate undersøgelse, men ikke i den multivariate analyse.

Resultaterne af vores studie konfirmerer, at en komplet patologisk fraktur er en uafhængig negativ prognostisk faktor (Figur 2 ), men ikke at viscerale metastaser også er det, som det tidligere er vist [8, 11-13, 17].

En solitær knoglemetastase var en positiv prognostisk faktor i univariatanalysen, men ikke en uafhængig faktor i multivariatanalysen som i serien fra Bauer et al [11].

Kun få forfattere har undersøgt alment helbred og ydeevne som prognostiske faktorer. Patienter med en dårlig performance -score er vist at have en kortere overlevelse end patienter med en god score [17-19]. Vi fandt, at en dårlig Karnofsky-score var en uafhængig negativ prognostisk faktor.

Hæmoglobin er blevet brugt som prognostisk faktor ved metastatisk prostatakræft [19]. I vores studie var præoperativ anæmi (< 7 mmol/l) en stærkt negativ prognostisk faktor i denne heterogene gruppe af kræftpatienter.

I multivariatanalysen fandt vi følgende uafhængige negative prognostiske faktorer: patologisk fraktur, dårlig Karnofsky-performance -score og lav præoperativ hæmoglobin og kun en positiv faktor: brystkræft. I den kliniske hverdag er det vigtigt at identificere patienter med en meget kort overlevelse og også patienter med en ekstrem lang overlevelse. De fleste patienter med to eller tre negative uafhængige prognostiske faktorer har en ekstrem kort overlevelse, mens patienter med ingen negative prognostiske faktorer kan have en god prognose med lang overlevelse. Som en konsekvens heraf bør man vælge operative procedurer og rekonstruktioner, som minimerer risikoen for langtidskomplikationer hos patienter med en god prognose, samt så simple procedurer som muligt hos patienter med en dårlig prognose.

For at forbedre prognosticeringen er det nødvendigt at analysere større serier af patienter behandlet operativt for knoglemetastaser end i det aktuelle studie.

Bjarne Hauge Hansen , Ortopædkirurgisk Afdeling E, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C. E-mail:bhhan@as.aaa.dk

Antaget: 3. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E et al. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metasatses. Radiother Oncol 1998;47:233-40.
2. Manabe J. Treatment modalities for metastatic bone tumors and associated issues: focusing on surgical indications and techniques for metastatic lesions in limb bones. J Orthop Sci 2000;5:524-31.
3. Bono B, Cazzaniga P, Zurrida SM et al. Palliative surgery of metastatic bone disease: a review of 83 cases. Eur J Cancer 1991;27:556-8.
4. Yamashita K, Denno K, Ueda T et al. Prognostic significance of bone metastases in patients with metastatic prostate cancer. Cancer 1993;71: 1297-302.
5. Smith EM, Kursh ED, Makley J et al. Treatment of osseuos metastases secondary to renal cell carcinoma. J Urol 1992;148:784-7.
6. Yazawa Y, Frassica FJ, Chao EY et al. Metastatic bone disease. Clin Orthop 1990;251:213-9.
7. Durr HR, Refior HJ. Prognosis of skeletal metastases. Orthopade 1998; 27:294-300.
8. Durr HR, Muller PE, Lenz T et al. Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin Orthop 2002;396:191-6.
9. Wedin R, Bauer HC, Wersäll P. Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones. Clin Orthop 1999;358:128-39.
10. Karnofsky DA. Clinical evaluation of anticancer drugs. Gann Monogr 1967; 2:223-31.
11. Bauer HFC, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Acta Orthop Scand 1995;66:143-6.
12. Bohm P, Huber J. The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs. J Bone Joint Surg Br 2002;84:521-9.
13. Hansen BH, Keller J, Laitinen M et al. The Scandinavian Sarcoma Group skeletal metastasis register. Acta Orthop Scand Suppl. 2004;75:11-5.
14. Durr HR, Huhne JH, Hagena FW et al. Surgical treatment for myeloma of the bone. Arch Orthop Trauma Surg 1997;116:463-9.
15. Durr HR, Maier M, Pfaler M et al. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop 1999;367:283-90.
16. Althausen P, Althausen A, Jennings LC et al. Prognostic factors and surgical treatment of osseous metastases secondary to renal cell carcinoma. Cancer1997;80:1103-9.
17. Rex A, Marco W, Dhiren S et al. Functional and oncological outcome of acetabular reconstruction for the treatment of metastatic disease. J Bone Joint Surg 2000;82:642.
18. Tokuhashi Y, Kawano H, Toriyama S. Score assessment of metastatic bone tumour for operative treatment. I: Langlais F, Tomeno B, red. Limb salvage- major reconstructions in oncologic and nontumoral conditions. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, 1991;725-32.
19. Matzkin H, Perito PE, Soloway MS. Prognostic factors in metastatic prostate cancer. Cancer 1993;72:3788-92.