Optimeret udnyttelse af Emla-creme til børn - sekundærpublikation

Introduktion: En 60 minutters applikation af det lokalanalgetiske lidocain/prilocain ( eutectic mixture of local analgetics (Emla))-creme anvendes ofte til både voksne og børn før intravenøs (i.v.) kanylering og andre smertefulde procedurer på huden. Studier med voksne har imidlertid vist, at 90 minutters applikationstid efterfulgt af 30 minutter uden Emla giver en bedre analgesi. Vi ønskede derfor at undersøge, om et lignende applikationsregimen anvendt på børn kunne reducere smerten mere effektivt end det nuværende anbefalede regimen på 60 minutter.

Materiale og metoder: I en randomiseret, prospektiv, observatørblindet undersøgelse blev 60 kaukaside børn i alderen 6-12 år, som skulle have anlagt i.v. adgang, inkluderet. Børnene blev allokeret til enten 60 minutters applikationstid med Emla-creme og i.v. kanylering umiddelbart efter, at cremen var fjernet (gruppe A) eller 90 minutters applikation og 30 minutter uden Emla-creme inden kanylering (gruppe B). Ingen sedativa eller analgetika blev givet. Smerterne ved i.v. anlæggelsen angav børnene selv på en visuel rang-skala med fire ansigter.

Resultater: Børnene i gruppe B angav signifikant mindre smerte ved i.v. kanylering end børnene i gruppe A (Mann-Whitney test, p=0,01). På de øvrige målte parametre var der ingen forskel mellem de to grupper.

Diskussion: Smerteoplevelsen hos børn i forbindelse med anlæggelse af i.v. adgang reduceres, hvis Emla-creme appliceres i 90 minutter, og man derefter venter 30 minutter, inden der stikkes.

Eutectic mixture of local analgetics (Emla)-creme, der består af en blanding af lidocain 25 mg pr. g og prilocain 25 mg pr. g, anvendes ofte til børn før anlæggelse af intravenøs (i.v.) adgang [1-3]. Producenten anbefaler en applikationstid på 60 minutter til både børn og voksne, men undersøgelser med voksne har vist, at applikation i 90 minutter giver en bedre analgesi [4]. Applikation af Emla-creme i 60 minutter på voksne gav kun acceptabel analgesi ved anlæggelse af i.v. adgang i hhv. 64% og 65% af tilfældene [5, 6]. En bedre analgesi blev opnået, hvis cremen blev appliceret i 90 minutter efterfulgt af 30 minutter uden Emla-creme.

Formålet med nærværende undersøgelse var at sammenligne de to applikationsregimener anvendt til børn.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er godkendt af den Videnskabsetiske Komité for Københavns Amt og Lægemiddelstyrelsen og er i overensstemmelse med Helsinki II-deklarationen. Forældre og børn gav informeret samtykke før inklusionen.

Design

Undersøgelsen var randomiseret, prospektiv, kontrolleret og observatørblindet. Tres børn, der skulle have anlagt i.v. adgang inden anæstesi til en mindre operation eller undersøgelse (CT, MR-skanning eller renografi), blev inkluderet. Inklusionskriterier i øvrigt var: Børnene skulle tilhøre American Socity of Anaesthesiologists classI-II, skulle være i alderen 6-12 år og af kaukasid oprindelse, de skulle kunne tale og forstå dansk og skulle havde udvist en tilstrækkelig forståelse af den anvendte visuelle rang-skala. Eksklusionskriterier var allergi over for de anvendte lokalanalgetika, ikke overholdt applikationstid eller insufficient okklusion af forbinding over cremen (på begge hænder). Ingen sedativa eller analgetika måtte gives før i.v. anlæggelsen.

Procedure

Tre anæstesisygeplejersker informerede børn og forældre og vurderede børnenes forståelse af den visuelle rang-skala før inklusionen. Informationen blev givet både mundtligt og skriftligt i et sprog, der var forståeligt for børnene. Anæstesisygeplejersken forklarede betydningen af de fire ansigter på smerteskalaen [7, 8] (Figur 1 ) og vurderede efterfølgende, om børnene var i stand til at anvende ansigtsskalaen på følgende spørgsmål: »Hvilket ansigt ville du vælge, hvis du blev stukket af en bi eller faldt på legepladsen?«

Børnene blev vha. en pc-genereret randomiseringsliste allokeret til enten 60 minutters applikation af Emla-creme umiddelbart efterfulgt af kanylering (gruppe A) eller 90 minutters applikation efterfulgt af 30 minutter uden Emla-creme inden kanylering (gruppe B).

Alle børn fik 2,5 g creme smurt på hver håndryg (10-16 cm2 ), der blev dækket af en okkluderende tegadermforbinding. Forældrene eller en sygeplejerske på afdelingen smurte cremen på og placerede tegadermforbindingen. De forældre, der påsmurte cremen, havde fået nøjagtig instruktion i hvor, hvordan og hvornår cremen skulle appliceres, og hvornår barnet skulle møde på hospitalet til fjernelse af cremen. En sygeplejerske på afdelingen kontrollerede forbindingen, før den blev fjernet, observerede hudens udseende og indkredsede det hudområde, som cremen var påsmurt. Kanyleringen skete ikke på selve operationsstuen, men altid på afdelingen for at minimere børnenes angst. Da det er påvist, at professionel afledning nedsætter smerteoplevelsen, blev personalet, som var til stede ved kanyleringen, instrueret i blot at vise omsorg, men ikke at aflede barnet [1]. En forælder var altid til stede og hos nogle børn tillige en sygeplejerske. Anæstesisygeplejersken, som stak barnet og efterfølgende noterede dets smertescore, var blindet mht. applikationstiden. Tiderne for påsmøring af creme blev registreret af forældrene eller en sygeplejerske.

En 22-gauge (0,90 mm) i.v.-kanyle og et elastisk stasebånd, der er mindre smertefuldt end en staseslange af gummi, blev anvendt. Børnene angav deres smerte, efter plastikkanylen var blevet fikseret. Antal i.v. forsøg (et, to, tre forsøg eller umuligt) og venens synlighed (let, normal eller vanskelig at se) blev registreret. Efter i.v. anlæggelsen spurgte anæstesisygeplejersken: »Hvor ondt gjorde stikket?«, og børnene scorede smerten på skalaen.

Smertescore

Børnene angav deres smerteoplevelse på en visuel rang-skala, som de tidligere var blevet præsenteret for af anæstesisygeplejersken. Skalaen havde fire ansigter (Figur 1), hvor første ansigt var neutralt [7, 8]. Kun ændring i mundens udseende udtrykte tiltagende smerte ved stikket. For at sikr e at barnets smertescore skyldtes nålestikket og ikke frygten for stik, pegede anæstesisygeplejersken efter kanyleringen, men før spørgsmålet om smertescore på det første neutrale ansigt og forklarede, at dette var et barn, der var bange for at blive stukket, men hvor stikket ikke havde gjort ondt. Herefter blev barnet bedt om at indkredse det ansigt, som bedst udtrykte, hvor ondt stikket gjorde.

Bivirkninger

Hudreaktioner som rødme og bleghed, der skyldes lidocainens og prilocainens karkontraherende og kardilaterende virkning [9, 10], blev ikke bedømt. Sygeplejersken, som fjernede cremen, observerede for kløe, udslæt og hudirritation.

Statistik

De fire ansigter blev tildelt en rang fra 0 til 3. En klinisk relevant forskel blev defineret som et ansigt. Teststyrken blev sat til 0,9 (1-β, β=10%) og signifikansgrænsen til 0,05 (2α=5%). For at opfylde disse forudsætninger var det nødvendigt med 21 børn i hver gruppe. 2×30 børn blev inkluderet for at kompensere for evt. eksklusion af børn. Mann-Whitney uparret ranksum test blev anvendt til at sammenligne smertescorer i de to grupper.

Resultater

Tres børn blev inkluderet. Ti måtte ekskluderes, tre pga. akut operation eller ikke overholdt applikationstid, to pga. stærk frygt og manglende samarbejde, to pga. fejlagtig inklusion (alder afvigende fra inklusionskriteriet) og to pga. manglende smertescore. En var blevet stukket i kanten af det analgeserede område og blev ligeledes ekskluderet. I alt blev 28 inkluderet i gruppe A og 22 i gruppe B.

Gruppe A og B var sammenlignelige mht. alder (median otte år og fire måneder og otte år og seks måneder), antal planlagte vs. akutte operationer (24 vs. fire i A, 18 vs. fire i B) og køn (15 respektive 14 drenge og 13 respektive otte piger i hhv. A og B). I gruppe A var medianværdien for applikationstiden 60 minutter (spændvidde 60-65 minutter) og for fjernelse af creme til i.v. anlæggelsen to minutter (0-12 minutter). I gruppe B var de tilsvarende værdier 90 minutter (90-95 minutter) og 33 minutter (26-50 minutter).

Efter 90 minutters applikation forekom der kløe hos to og lidt udslæt hos et barn, men disse symptomer var forsvundet ved i.v. anlæggelsen. Der sås ingen bivirkninger efter 60 minutters applikationstid.

Smertescoring

Smertescore i gruppe B var statistisk signifikant lavere end i gruppe A (p=0,01). I gruppe A og B, hhv. scorede 25% vs. 50% »ikke ondt«, 36% vs. 45% »lidt ondt«, 32% vs. 5% »ret ondt« og 7% vs. 0 »meget ondt« (Figur 2A ). Hvis »ikke ondt« og »lidt ondt« betragtes som acceptabel analgesi, havde således 61% i A og 95% i B acceptabel analgesi. For i.v. adgang anlagt i første forsøg (formentlig mindre bias pga. mindre angst) fandtes tilsvarende i gruppe A (21 patienter) og gruppe B (15 patienter), at hhv. 29% vs. 60% scorede »ikke ondt«, 38% vs. 40% »lidt ondt«, 24% vs. 0 »ret ondt« og 9% vs. 0 »meget ondt« (p=0,02) (Figur 2B) svarende til, at 67% af børnene i gruppe A, der fik i.v. anlagt i første forsøg, havde acceptabel analgesi med en smertescore på 0 eller 1, mens det gjaldt for 100% i gruppe B.

Synlige og vanskelige vener

Der fandtes ingen forskel på hudens udseende ved 60 minutters og 90 minutters applikation af cremen. Venens synlighed i hhv. gruppe A og gruppe B blev scoret til let at se hos 61% vs. 50%, normal at se hos 18% vs. 23% og vanskelig at se hos 21% vs. 27%. I gruppe A og gruppe B, hhv. fik 75% og 68% af børnene anlagt i.v. adgang i første forsøg, 7% og 27% i andet forsøg og 18% og 5% i tredje forsøg (eller umuligt). I gruppe A var tre børn vanskelige at stikke (tre forsøg), og to var umulige at stikke. Venerne hos alle de fem børn bedømtes som vanskelige at se. I gruppe B var et barn umuligt at stikke.

Diskussion

Applikation af Emla-creme anvendes i stor udstrækning for
at minimere smerter ved f.eks. blodprøvetagning eller anlæggelse af i.v. adgang på børn. Analgesien er imidlertid ofte ikke fuldstændig, når de anbefalede 60 minutters applikation anvendes.

Applikationstiden

Undersøgelser på voksne har vist, at applikationstiden varierer alt efter, hvor på kroppen cremen smøres på. I f.eks. panden var bedste applikationstid 60 minutter, men den analgetiske virkning aftog hurtigt herefter. På underarm, håndryg og i fossa cubiti derimod var en applikationstid på 90-120 minutter nødvendig for at opnå optimal analgesi [4, 5, 11-13], og 120 minutters applikationstid resulterede endog i total sensorisk blokade [12]. Bjerring et al [4] påviste hos voksne, at efter 60 minutters og 90 minutters applikation på underarmen øgedes den analgetiske virkning yderligere i en periode efter fjernelse af cremen. Intervaller efter fjernelse af Emla-cremen på 0 minutter, 30 minutter, 60 minutter, 90 minutter og 120 minutter blev undersøgt, og maksimal analgesi fandtes 30 minutter efter, at cremen var fjernet. Undersøgelsen viste endvidere, at ved 120 minutters applikationstid var den analgetiske virkning maksimal, og at denne virkning holdt sig i ca. en time efter fjernelse af cremen uden dog at øges.

Årsagen til den yderligere forstærkede analgesi i tiden efter, at Emla-cremen var fjernet fra huden, var formentlig, at diffusionen af lidocain og prilocain til dybere lag i huden fortsatte efter, at cremen var fjernet fra huden. Dette fænomen giver muligvis også anledning til lettere i.v. anlæggelse, idet den sene virkning af Emla-cremen er dilaterede blodkar i modsætning til den tidlige karkontraherende virkning [9, 10]. I 30-minutters-intervallet mellem fjernelse af Emla-cremen og stik aftager den karkontraherende virkning således samtidig med, at analgesien øges.

Applikation i praksis

En totimersprocedure for at opnå smertefri i.v. anlæggelse på et hospital lader sig praktisere til planlagte operationer og undersøgelser og synes at retfærdiggøres af den mere effektive analgesi, der opnås. Ved forsinkelser kan Emla-cremen formentlig uden bivirkninger lades urørt i to timer. Efter fjernelse af cremen kan der stikkes i de efterfølgende 30 minutter [4]. Dette er dog ikke fuldstændigt dokumenteret på børn. I travle klinikker og i akutte situationer må alternative metoder anvendes.

Konklusion

Emla-creme appliceret i 90 minutter efterfulgt af 30 minutter uden Emla-creme inden i.v. kanylering giver mindre smerteoplevelse hos børn end 60 minutters applikationstid og stik umiddelbart herefter.

Det optimale interval mellem fjernelse af cremen og i.v. anlæggelse ved en given applikationstid er stadig ukendt hos børn. På grund af variationer i hudens blodgennemstrømning (relateret til alder og lokalisation) samt i dermis og epidermis tykkelse [13] bør fremtidige studier af Emla-creme til børn standardiseres mht. alder, applikationsregimener og smertefremkaldende procedurer.

Korrespondance: Karsten Skovgaard Olsen, Operations- og Anæstesiologisk Afdeling Y, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup.
E-mail: kask@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 7. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Tak til klinisk oversygeplejerske Kirsten Hellmers, Operations- og Anæstesiologisk Afdeling Y, og klinisk oversygeplejerske Conni L. Andersen, Børneafdeling L, for der es hjælp med at få undersøgelsen gennemført.

This article is based on a study first reported in the Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:491-7.