Optimeret vurdering af tarmens perfusion kan nedbringe risikoen for anastomoselækager

Anastomoser udføres ved de fleste gastrointestinale operationer. Hos patienter, hvor der udvikles en anastomoselækage, er morbiditeten og mortaliteten høj. Den største risiko for anastomoselækager er ved anastomoser distalt og proksimalt i gastrointestinalkanalen. I Danmark var frekvensen af anastomoselækage i 2012 efter rectumkirurgi 15,6% [

1] og efter øsofaguskirurgi 9% [2].

Anastomoselækager har multifaktorielle årsager, hvilket gør det svært at forudsige dem og dermed også svært at forebygge. Komorbiditet og livsstilsfaktorer har stor betydning [3, 4

], ligesom det er påvist, at cyclooxygenase-2-selektive ikkesteroide antiinflammatoriske stoffer kan øge risikoen for anastomoselækage [5]. Intraoperative faktorer har en væsentlig betydning, og i særdeleshed spiller blodforsyningen til den anastomoserede tarm en afgørende rolle [6, 7]. Det er påvist, at en forbedring i perfusionen postoperativt pga. udvikling af kollaterale forbindelser er usandsynlig i de første fem postoperative dage [

8]. Den postoperative perfusion af anastomosen defineres således intraoperativt og bør derfor også evalueres intraoperativt. Herved kan operatøren få mulighed for intraoperativt at gøre tiltag, eksempelvis yderligere tarmresektion, ændring af anastomoseudformningen eller anlæggelse af en midlertidig eller permanent stomi for at mindske den efterfølgende risiko for anastomoselækage eller udformning af en aflastende loopileostomi for at mindske konsekvenserne af en eventuel lækage.

Evalueringen af tarmperfusionen foregår normalt ved, at kirurgen vurderer tarmens farve, tilstedeværelse af pulserende kar i tarmens krøs eller ved konstatering af blødning fra tarmenderne. Igennem de senere år er der udviklet teknologier, der kan anvendes til optimering og objektivisering af vurderingen af tarmens perfusion.

I denne statusartikel gennemgås forskellige metoder, hvormed man kan optimere den intraoperative vurdering af tarmens perfusion.

PERFUSIONSVURDERING

Der findes overordnet tre forskellige metoder til vurdering af tarmens perfusion intraoperativt (Tabel 1). Ingen af disse metoder er os bekendt implementeret som standardprocedure.

Laserfluorescensangiografi

Ved laserfluorescensangiografi (LFA) vurderes tarmens perfusion visuelt. Dette sker efter injektion af indocyaningrøn (ICG), som er et fluorescerende stof, der bevirker, at blodet fluorescerer, når det rammes af laserlys. Herved vil områder, der er rigt perfunderet, lyse kraftigt op, mens de områder, der ikke er perfunderet sufficient, vil fremstå mørkere. LFA kan anvendes både uden på tarmen (ved laparotomi/
laparoskopi og åben kirurgi) og inde fra tarmlumen (ved endoskopisk teknik).

LFA fra tarmens yderside kan resultere i yderligere resektion af insufficient perfunderet tarm, hvorved det kan reducere lækageraten [9]. I dette studie inkluderede man 402 patienter over en periode på ti år. Fra 2003 til 2008 blev 201 patienter opereret for kolorektalcancer, og de blev sammenlignet med historiske kontrolpersoner (201 patienter, der blev opereret for kolorektalcancer på samme hospital i perioden 1998-2003). Anastomoseperfusionen blev hos de 201 patienter fra 2003 til 2008 evalueret med LFA (Figur 1). Den intraoperative LFA-vurdering medførte revidering af anastomosen med yderligere resektion hos 28 (13,9%) af patienterne. Hos fem (2,5%) af patienterne fandt man ved LFA en normal angiografi, hvor den subjektive vurdering havde tydet på malperfusion. Ingen af disse anastomoser blev revideret yderligere, og der sås ingen anastomoselækager i denne gruppe. Overordnet blev der med LFA påvist en 60% reduceret risiko for kliniske anastomoselækager (absolut risiko-reduktion på 4%). Disse resultater er konsistente med resultaterne fra mindre studier, hvor LFA førte til revidering hos tre (19%) patienter med kolorektal anastomose [10] og fire (26,8%) patienter med øsofagusanastomoser [11].

I et studie med 20 patienter [12] foretog man en transanal LFA ved kolorektalkirurgi. Hos fire ud af 20 patienter blev der påvist en abnorm angiografi. Af de fire patienter var to på forhånd ud fra den kliniske vurdering blevet vurderet til at have gavn af en aflastende loopileostomi og fik ikke efterfølgende nogen lækage. De to patienter, som havde abnorm angiografi og ikke fik en aflastende loopileostomi, fik anastomoselækage [12].

Dopplerbaseret flowmåling

Perfusionsvurdering kan også udføres ved laserdopplerflowmetri (LDF) og skanninglaserdopplerflowmetri (SLDF).

Flowmåling med LDF foretages før mobilisering af tarmsegmentet og umiddelbart før eller efter anastomosesammensyningen. I et italiensk studie, hvor der blev inkluderet 55 patienter, der fik kolorektal anastomose, blev der påvist en lineær sammenhæng mellem perfusion og risiko for anastomoselækage [13]. Dette er yderligere præciseret i et andet studie, hvor der var inkluderet 43 patienter, der fik øsofagusanastomoser. Dette studie viste, at de patienter, der havde et flow under 10 ml/100 g, alle fik anastomoselækage (n = 5), mens der ikke var anastomoselækager hos de patienter, der havde et flow over 13 ml/100 g [14].

SLDF-målingerne kan i teorien foretages på et hvilket som helst tidspunkt under operationen, men er ved disse studier målt før mobilisering af tarmsegmentet og umiddelbart før eller efter anastomosesammensyningen. Ved denne teknik fås et overordnet overblik over perfusionen. I studierne med SLDF var der inkluderet henholdsvis 16 patienter med øsofaguscancer [15] og ti patienter, der fik foretaget colonresektion [16]. Studierne viste, at den gennemsnitlige perfusion ved anastomosen faldt med 55-
57%, og at dette fald var større blandt de patienter, der senere hen oplevede anastomoselækager, end blandt dem, der ikke oplevede det [15].

Saturationsmålinger

Saturationen i et tarmsegment er afgjort af perfusionen, oxygensaturationen i det arterielle blod og vævets oxygenforbrug, hvorfor resultatet er et billede af summen af disse faktorer. Saturationsmålinger kan udføres med to forskellige teknikker: placering af en oxygenelektrode eller ved visible light spectroscopy.

Målinger med oxygenelektrode har vist, at der undervejs i operationen i forbindelse med mobilisering og anastomosedannelse sker et fald i perfusionen hos alle patienter [17, 18

]. Målingerne med oxygenelektrode er udført hos patienter med øsofagusanastomoser; i studierne blev der inkluderet henholdsvis 20 [17] og 33 patienter [18]. Postoperativt lod man elektroden sidde, således at oxygentensionen i vævet fortsat kunne monitoreres. De postoperative målinger viste en stigning i oxygentensionen hos de patienter, der fik anastomoselækager, hvilket kan skyldes et funktionelt fald i oxygenoptagelsen [18].

I studier med visible light spectroscopy blev der inkluderet henholdsvis 77 patienter med kolorektalanastomoser [

19] og 44 med øsofagusanastomoser eller kolorektalanastomoser [7]. I disse studier fandt man, at der under operationen var en højere oxygentension hos patienter, der ikke fik lækage, end hos dem, der senere fik lækager.

DISKUSSION

De tre forskellige metoder, som alle vil kunne optimere kirurgens mulighed for at evaluere en tarms perfusion, har hver især styrker og svagheder.

Ved LFA er der brug for yderligere objektivisering i form af pixelanalyse, således at vurderingen af farveintensiteten beror på faktuelle tal og ikke subjektive skøn. En sådan pixelanalyse er foretaget i et tysk studie (Figur 1), men er endnu ikke kommercielt tilgængelig. Ved denne teknik kan man ud over at evaluere perfusionen vurdere dynamikken i tarmenden, dvs. hvor hurtigt der opnås maksimal perfusion.

LDF giver præcise objektive kvantificerbare perfusionsmål, der har vist sig at være prædiktive for anastomoselækager. LDF har dog den svaghed, at den laver punktmålinger, således at det ikke er muligt at få det overordnede billede af hele tarmens perfusion, og risikoen for at overse områder med dårlig perfusion er til stede. SLDF giver modsat LDF et overblik over perfusionen, men der mangler studier, hvor den prædiktive værdi af denne teknik er påvist. Endvidere mangler man ved SLDF muligheden for at visualisere den posteriore overflade af tarmen.

Muligheden for kontinuerlig måling postoperativt med oxygenelektrode kan have afgørende betydning hos kritisk syge patienter. Oxygenelektrode og visible light spectroscopy giver dog, ligesom LDF, kun mulighed for målinger over et meget lille areal, hvorved der er risiko for at overse områder med malperfusion. Visible light spectroscopy anvendes endvidere til målinger på serosa, hvilket er frarådet i flere studier, da det ved dyreforsøg er påvist, at omkring 70% af alt blod til tarmen går til mucosa og submucosa, og at serosa vil have oxygenunderskud efter mucosa og submucosa [20, 21

]. I et mindre studie, hvor der var inkluderet seks patienter, blev det påvist, at oxygentensionen i serosa målt med light-guide-spektrofotometri ikke er prædiktiv for oxygentensionen i mucosa, hvorimod blodflowet målt med LDF på serosa er prædiktiv og dermed kan afsløre insufficient blodforsyning til mucosa [

22].

Intraoperativt besluttet ændring af operationen

Ved identifikation af risikoparametre intraoperativt vil det blive muligt for kirurgen at tilpasse operationen undervejs. Kirurgen har flere muligheder for revidering, heriblandt yderligere tarmresektion, ændring af anastomoseudformningen, udformning af en aflastende loopiliostomi eller anlæggelse af en midlertidig eller permanent stomi.

I dag vurderer kirurgen tarmens blodforsyning subjektivt ud fra tre parametre: tarmens farve, blødning fra tarmenden og en pulserende blodforsyning [7]. Denne vurdering har vist sig at have en dårlig prædiktiv værdi med en sensitivitet på 61,3% og en specificitet på 88,5% [6]. Det er derfor af stor betydning, hvis der til intraoperativ perfusionsvurdering identificeres en metode, der kan imødekomme behovet, hvorved risikoen for mortalitet og morbiditet som følge af anastomoselækage med stor sandsynlighed kan mindskes.

De forskellige metoder, som er beskrevet ovenfor, vil alle kræve investeringer i medicinsk udstyr, hvorfor det vil være en fordel med teknikker, hvor udstyret kan bruges til flere forskellige procedurer. ICG, som bruges ved LFA, har i mange år været godkendt til klinisk anvendelse og bruges til måling af cardiac output, leverfunktion og oftalmisk perfusion. Udviklingspotentialet ved ICG er stort, og der forskes nu i at bruge det til sentinel node mapping ved bryst-, hud- og coloncancer [23, 24

]. Endvidere arbejdes der med at kunne bruge det som et redskab til vurdering af perfusionen af urethra og vaginaltoppen, således at lækageraten også her vil kunne nedbringes. I øjeblikket er PILLAR II-studiet, et interventionsstudie med LFA, i gang [25]. I dette studie undersøges LFA’s indvirkning på den kirurgiske beslutningsproces og de kirurgiske resultater ved rektalkirurgi.

Udviklingen af objektive kvantificerbare metoder til evaluering af anastomoser er på vej, og der er nu flere og flere alternativer, der kan anvendes. I øjeblikket er der meget opmærksomhed på teknikken, hvor der anvendes LFA, idet denne metode er inkorporeret i mange robotkonsoller, og der er nu også flere andre alternativer til integrering af teknikken i den almindelige laparoskopiske søjle. Fremtidige studier vil vise, om metoden kan benyttes i klinisk praksis.

Korrespondance: Helene Schou Andersen, Gastroenheden, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: helene.schou.andersen.03@regionh.dk

Antaget: 3. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. juli 2014

Interessekonflikter: