Optimering af indsatsen over for mennesker med sjældne sygdomme

I EU er en sygdom sjælden, hvis dens prævalens er under 1:2.000. Der er 5.000-7.000 sjældne sygdomme eller handikap. Nogle er relativt hyppige, f.eks. neurofibromatose type 1 (1:5.000) og osteogenesis imperfecta (1:10.000), mens andre er meget sjældne med en eller ganske få patienter i Danmark. Den første gruppe er karakteriseret ved aktive patientforeninger, der fra brugerside har drevet det organisatoriske arbejde med centralisering af sjældne handikap [1]. Sygdommene i den anden gruppe savner organisation og har ikke været genstand for samme opmærksomhed; i pædiatrisk sammenhæng drejer det sig f.eks. om arvelige stofskiftesygdomme som tyrosinæmi og misdannelsessyndromer som coloboma, heart anomaly, choanal atresia, retardation (CHARGE), hver med færre end ti patienter i Danmark. Alle kliniske specialer rummer dog patienter med unikke eller sjældne, genkendelige manifestationer og deraf følgende handikap.

Selv om sjældne handikap er vanskelige at afgrænse, har de andre fællestræk end den lave prævalens. De fleste er arvelige med høj gentagelsesrisiko, som fører til behov for genetisk rådgivning hos familien. Arvelige sygdomme debuterer oftest i barnealderen, er komplekse med involvering af flere organsystemer og er tit progressive med nye problemstillinger, efterhånden som barnet vokser, den voksne bliver ældre, eller ny behandling forlænger levealderen. Fysisk og neurologisk funktionsnedsættelse gør mange patienter og familier afhængige af sociale ydelser.

Den lave prævalens, de komplekse manifestationer og det progressive forløb af sjældne handikap gør ofte diagnosen vanskelig at stille, og mange patienter oplever den diagnostiske proces som langsommelig og fuld af forhindringer. Forventningen er, at alle patienter skal have en diagnose, selv om den diagnostiske succes ved f.eks. neurologiske handikap ikke er over 50% i nogle af verdens førende centre [2].

Organisation

Efter et interview med daværende sundhedsminister Torben Lund i Elevat2ren satte Sundhedsstyrelsen i 1990'erne et udvalgsarbejde i gang, der med redegørelsen »Sjældne handicap - den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sundhedsvæsenet« udlagde en række principper for organisation af behandlingen af sjældne handikap [1]. På baggrund af en gennemgang af 11 handikap af den relativt hyppige type (neurofibromatose type 1, osteogenesis imperfecta, Marfans syndrom, galaktosæmi, Ehlers-Danlos' syndrom, myelomeningocele, blæreekstrofi, Wilsons sygdom, Prader-Willis syndrom, Spielmeyer-Vogts sygdom og Aperts syndrom) konkluderede man i redegørelsen, at en fagligt kvalificeret og hensigtsmæssig behandling af sjældne handikap fordrer en samling af sundhedsydelserne. For at opnå tilstrækkelig viden, rutine og erfaring anbefalede man at have to centre for sjældne handikap, et på Rigshospitalet og et på Skejby Sygehus. På centrene skulle man koordinere den højtspecialiserede behandling og kontrol, udarbejde behandlingsprotokoller og databaser samt iværksætte forskning. Centrenes formål var også at give konstruktiv vejledning til samarbejdspartnere i patientens lokalområde; udvide samarbejdet med andre centre for sjældne sygdomme, f.eks. Statens Øjenklinik, og forbedre koordinationen af den sociale og socialpædagogiske indsats og andre muligheder, der udspringer af centrenes specialviden om sjældne sygdomme. Man understregede nødvendigheden af et gensidigt forpligtende samarbejde mellem centerfunktionen og patienternes lokalsygehus, og i redegørelsen blev der givet konkrete forslag til behandlingsprotokoller for de 11 handikap. Redegørelsen var velbegrundet med et højt ambi-tionsniveau for centrenes funktion, både lægelig behandling, plejemæssige funktioner og forskning. De 11 handikap skulle være modeller for andre sjældne handikap, hvor man har behov for multidisciplinær indsats, og selv om redegørelsen hverken rummede en strategi for at tilføre centrene de nødvendige resurser eller for at udvide centerfunktionen for patienter med andre sjældne handikap, er mange af redegørelsens hensigter blevet realiseret med gode resultater. Således er andre sygdomme end de i redegørelsen nævnte blevet centraliseret efter Sundhedsstyrelsens retningslinjer for spe-cialeplanlægning og lands-landsdelsfunktioner, f.eks. arvelige stofskiftesygdomme til H:S Rigshospitalet.

Sideløbende med Sundhedsstyrelsens redegørelse så lignende anbefalinger dagens lys i flere europæiske lande, bl.a. Holland og Frankrig, og der blev sat fokus på den meget begrænsede forskning i nye behandlinger af patienter med sjældne handikap, se bl.a. rapporten fra den nyligt afholdte Eurordis-konference: European Conference on Rare Diseases på www.eurordis.org. Gennemførelse af orphanlovgivningen (USA 1983, EU 1999) muliggjorde fremstilling af medicin til patienter med orphan -sygdomme, dvs. sjældne handikap, på særligt gunstige vilkår. Det har indtil videre ført til nye behandlinger for flere lysosomale aflejringssygdomme, f.eks. enzymsubstitution til patienter med Gauchers sygdom, Fabrys sygdom og mukopolysakkaridoserne type 1 (Figur 1 ), type 2 og type 6.

Effekt af centralisering

Centralisering af behandlingen af patienter med sjældne sygdomme kan give ny indsigt i sygdommenes naturhistorie. Galaktosæmi (1:60.000 nyfødte; ca. 40 danske patienter) blev således opfattet som en sygdom med god langtidsprognose på diætbehandling, indtil opgørelser af > 100 patienter fra henholdsvis USA og Tyskland viste et betydeligt fald i den gennemsnitlige IQ i løbet af de første 20 leveår [3].

Større erfaring med den enkelte sygdom befordrer ensartet, kvalificeret rådgivning af familier, f.eks. ved den relativt hyppige, medfødte defekt i omsætningen af mellemkædede fedtsyrer, medium chain acyl-coA dehydrogenase (MCAD)-defekt (1:10.000), hvor information af forældre både har reddet deres børns liv og korrigeret en unødigt streng diæt, medikamentel behandling og fejlagtig opfattelse af en dårlig prognose [4].

Forskning i sjældne sygdomme er kompliceret af deres lave prævalens, og selv i lande, der er større end Danmark, skaber centralisering af behandlingen af patienter med arvelige sygdomme sjældent patientgrupper, der er store nok til rando-miserede undersøgelser. I nogle tilfælde må man anvende historiske kontrolpersoner. Dokumentationen for en effekt af enzymsubstitutionsbehandling af Gauchers sygdom (1:50.000-100.000) hvilede f.eks. på en sammenligning mellem sygdommens forløb hos historiske kontrolpersoner og ganske få behandlede patienter [5].

Cystisk fibrose (CF) (1:4.700, 400 danske patienter) er i mange år blevet behandlet centraliseret i Danmark. Det har derfor været muligt at dokumentere, at behandling i et multidisciplinært CF-center øger overlevelse og livskvali tet [6]. I de seneste år har der været gennemført randomiserede undersøgelser af meget sjældne, arvelige stofskiftesygdomme i samarbejde mellem nationale centre i USA, England, Frankrig, Holland og Tyskland, bl.a. om enzymsubstitution af patienter med mukopolysakkaridose type 1 (1:100.000, fire danske patienter) [7].

På Ågrenska Center i Göteborg afholder man kurser for udvalgte grupper af patienter med sjældne handikap. En socialøkonomisk analyse har vist en trefold reduktion i udgifter til diverse sundhedsydelser for patienter, der havde været tilset på centret og havde modtaget dets multidisciplinære tilbud [8].

Sjældne Diagnoser, det tidligere Kontaktudvalg for Mindre Sygdoms- og Handicapforeninger, udgav i 2003 en rapport om sundhedstilbud til sjældne sygdoms- og handikapgrupper [9], og i 2005 udgav de en rapport om den ikkelægelige, sociale håndtering af sjældne handikap [10]. Grundlaget var 639 besvarelser af spørgeskemaer, der var udsendt til medlemmer af 24 patientforeninger, herunder patienter med de 11 diag-noser omtalt i Sundhedsstyrelsens redegørelse [1], med deraf følgende bias for patienter med relativt hyppige former for sjældne handikap og for medlemmer af patientforeninger. I rapporten dokumenteres den lange diagnostiske latens; ca. en tredjedel af patienterne venter mere end et år på en diagnose. For mange sygdomme må manifestationerne udvikles fuldt ud, f.eks. for at opfylde diagnostiske kriterier. Et trægt henvisningsmønster kan bidrage til den lange latenstid. I rapporten vises det, at ca. halvdelen af patienterne har været i kontakt med et af de to centre inden for 12 måneder, og at omkring 74% blev henvist til en specialist på diagnosetidspunktet. Kautionsreglerne er siden ændret, og det er muligt at en større procentdel bliver henvist i dag. Patienter med diagnoser, der er nævnt i Sundhedsstyrelsens redegørelse, har i højere grad end andre patienter været i kontakt med centrene (56% vs. 18%). Flertallet af de forespurgte (72%) mente, at tilknytningen til et center har forbedret behandlingen, 67% mente, at der er kommet mere sammenhæng i behandlingen, og 66% mente, at der nu er taget sufficient ansvar for deres sygdom (mod 52% af patienterne, der ikke var tilknyttet et center). I rapporten dokumenteres det, at centrene lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger om diagnostik, behandling, kontrol og genetisk rådgivning. Mht. til det lægelige samarbejde med patientens sygehus i hjemamtet angiver man i rapporten, at der for 32% af patienterne er indgået en såkaldt »samarbejdsaftale«. Dette harmonerer ikke med klinisk praksis i centrene, som i langt højere grad involverer og gør brug af resurser på lokale afdelinger.

Erfaringen fra det daglige arbejde i centrene støtter den overordnede konklusion i Sjældne Diagnosers rapport, om at centralisering af behandlingen af et begrænset antal sjældne handikap har været effektfuld og positiv i Danmark. De koordinerende og behandlende læger får større erfaring, og mange patienter bliver mere tilfredse [9]. Også ønsket om centralisering af flere sjældne sygdomme er realiseret i en vis udstrækning, og centrene leverer nu højt specialiseret lægefaglig behandling til patienter med over 100 forskellige diagnoser. Centrene samarbejder om kliniske databaser og i diagnostiske, behandlings- og forskningsmæssige sammenhænge; der er opbygget et bredt internationalt netværk, som anvendes flittigt i den diagnostiske udredning og behandlingsmæssigt vedrørende f.eks. kraniofaciale misdannelser og arvelige stofskiftesygdomme.

Fremtid

Med 5.000-7.000 sjældne handikap fordelt på alle kliniske specialer er det vanskeligt for et sundhedsvæsen med et lille antal relevant uddannede speciallæger og begrænsede resurser at give et tilbud, der tilfredsstiller alle med et sjældent handikap. Mange patienter konkurrerer om de samme få resurser.

Som tidligere anført er sjældne sygdomme karakteriseret ved en stor bredde i kliniske manifestationer, og ikke alle patienter med en given diagnose har symptomer af samme sværhedsgrad. For visse patientgrupper kunne centrene begrænse deres tilbud til en diagnostisk vurdering og overlade langtidsopfølgningen til en samarbejdspartner i patientens lokalregion. Nogle patienter med relativt milde symptomer har måske mindre behov for centraliseret opfølgning og tæt kontrol end skitseret i en vedtaget behandlingsprotokol. Regelmæssig fysioterapi samt sociale og pædagogiske foranstaltninger bliver bedst varetaget i lokalt regi. Med accepterede behandlingsstrategier publiceret i den internationale litteratur er det vanskeligt at se behovet for en formaliseret behandlingsprotokol for hvert eneste sjældent handikap.

Behovet for centraliseret behandling af voksne med sjældne handikap er stigende. Bemandingen af de to centre i Danmark med speciallæger i pædiatri er relevant for størstedelen af de henviste patienter, men mange bliver efterhånden voksne. Langtidsopfølgning af voksne patienter i pædiatrisk regi er ikke hensigtsmæssigt, og der er behov for læger med internmedicinsk uddannelse og interesse for sjældne handikap, f.eks. medfødte stofskiftesygdomme. Problemstillingen har længe været aktuel - og uløst - for cystisk fibrose.

Der er behov for, at Sundhedsstyrelsen følger op på de oprindelige anbefalinger for indsatsen over for patienter med sjældne handikap, specielt med henblik på resurser, centrale og decentrale prioriteringer samt klinisk relevans. Opfølgningen er ikke kun vigtig for det daglige arbejde på centrene, men også for patienters og patientforeningers forventninger til centrene.

Som understreget i Sundhedsstyrelsens redegørelse er der behov for mere forskning i sjældne handikap. Opfyldelse heraf er naturligvis afhængig af de givne resurser og bemandingen, men det er ikke realisabelt for ethvert sjældent handikap, der er tilknyttet et center. Mange projekter er afhængige af internationalt samarbejde, f.eks. støtter EU aktuelt et netværk til udredning af patienter med medfødte defekter i glykosylering af proteiner (EUROGLYCANET).

De kommende fem regioner er enkeltvis for små til hver at etablere deres eget tilbud for patienter med sjældne handikap. Den nødvendige ekspertise og multidisciplinære indsats vil for de fleste handikaps vedkommende være at finde på et eller to universitetssygehuse, som forhåbentlig vil få tilstrækkelige resurser til behandling og opfølgning af et øget antal sjældne handikap uden skelen til regionsgrænser.

Allan Meldgaard Lund , Klinisk Genetisk Afdeling, Juliane Marie Centret 4062, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: alund@rh.dk

Antaget: 19. februar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Sjældne handicap - Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen, 2001.
2. Van Ka rnebeek CD, Scheper FY, Abeling NG et al. Etiology of mental retardation in children referred to a tertiary care center: a prospective study. Am J Ment Retard 2005;110:253-67.
3. Holton JB, Leonard JV. Clouds still gathering over galactosaemia. Lancet 1994;344:1242-3.
4. Wilson CJ, Champion MP, Collins JE et al. Outcome of medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency after diagnosis. Arch Dis Child 1999; 80:459-62.
5. Barton NW, Furbish FS, Murray GJ et al. Therapeutic response to intravenous infusions of glucocerebrosidase in a patient with Gaucher disease. Proc Natl Acad Sci U.S.A 1990;87:1913-6.
6. Mahadeva R, Webb K, Westerbeek RC et al. Clinical outcome in relation to care in centres specialising in cystic fibrosis: cross sectional study. BMJ 1998;316:1771-5.
7. Wraith JE, Clarke LA, Beck M et al. Enzyme replacement therapy for muco-polysaccharidosis I: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, multinational study of recombinant human alpha-L-iduronidase (laronidase). J Pediatr 2004;144:581-8.
8. Olauson A. The Agrenska centre: a socioeconomic case study of rare diseases. Pharmacoeconomics 2002;20(suppl 3):73-5.
9. Grønnebæk T. Sundhedstilbud til sjældne sygdoms- og handicapgrupper. København: Kontaktudvalget for Mindre Sygdoms- og handicapforeninger (KMS), 2003.
10. Grønnebæk T. »Guldkunde« i det sociale system. København: Sjældne Diagnoser, 2005.