Optisk og videoassisteret laryngoskopi ved vanskelige luftveje hos børn

Håndtering af luftveje hos børn, især præmature og børn med kongenitte ansigtsdeformiteter udgør en særlig udfordring pga. anatomiske, fysiske og fysiologiske forskelle i forhold til voksne [1]. Tidligere var fiberoptisk intubation og brug af intubationsstiletter det eneste alternativ til direkte laryngoskopi ved vanskelige luftveje. I de senere år er der imidlertid fremkommet flere optiske og videobaserede laryngoskoper, som har vundet indpas i håndteringen af den vanskelige luftvej. Vi vil med denne artikel viderebringe nogle af vores erfaringer og give en oversigt over de forskellige laryngoskoper, som i litteraturen er beskrevet som anvendelige til børn. Vi har ikke medtaget udstyr, som enten er på vej til markedet eller endnu hverken er beskrevet i litteraturen eller klinisk afprøvet. Der skal pointeres, at ingen af forfatterne har en kommerciel interesse i nogen af de i artiklen nævnte udstyr.

VIDEOLARYNGOSKOPER TIL BØRN

Airtraq Optisk Laryngoskop (Prodol Meditec S.A., Vizcaya, Spanien) er engangsudstyr til intubation (Figur 1 A). Laryngoskopet består af et buet blad med et øjenstykke i enden, og billedet fra den distale tip ses via linser, prismer og spejle. Endotrakealtuben placeres i en fure på siden af laryngoskopet, som styrer den frem mod glottis. Der foreligger endnu kun kasuistiske meddelelser om brug af Airtraq hos børn med vanskelige luftveje [2-4], og ikke alle har været lige succesfulde. Airtraq giver nemt og hurtigt et overblik over larynx, men fylder en del i munden og kræver en mundåbning på 12-13 mm og god plads i luftvejen, idet tuben skal avanceres et lille stykke frem foran spidsen af laryngoskopet, før den løftes op mod larynx. Således er der hos børn med reduceret mundåbning rapporteret om vanskeligheder ved intubation til trods for et godt overblik [4, 5]. Airtraq er derfor især egnet til normale luftveje og vanskelige intubationer, som ikke skyldes pladsproblemer (f.eks. hos patienter med mukopolysakkoidoser), hvorimod den ofte er uegnet til børn med mikrostomi og retrognati som ved Pierre Robins syndrom. Airtraq kan kobles trådløst til en god og forholdsvis billig monitor, og modsat de øvrige beskrevne laryngoskoper i denne artikel er der ikke brug for en stilet for at kunne forme og styre tuben mod glottis.

Storz DCI videolaryngoskop (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland) består af en integreret monitor og lyskasse, som tilsluttes en kameradel med et Millerlignende laryngoskopblad med optik placeret nær spidsen af bladet (Figur1B). Videoudstyret kan ud over Millerlaryngoskopet kobles til andet udstyr f.eks. intubationsstiletter eller et fiberskop. Den første kasuistiske beskrivelse er fra 2008 [6], og siden er der beskrevet flere succesfulde intubationer hos børn med vanskelige luftveje [7]. I et enkelt randomiseret klinisk forsøg fandt man bedre udsyn til larynx, men med længere intubationstid ved sammenligning af Storz med konventionel laryngoskopi [8]. Senest er Storz DCI blevet sammenlignet med GlideScope i en randomiseret klinisk undersøgelse (RCT), der var baseret på børnefantomer med simuleret normale og vanskelige luftveje [9], uden at man fandt signifikant forskel i intubationstiden. Laryngoskopbladet fylder blot 5 mm i højden, og da det er formet som et konventionelt Millerblad, kan det også anvendes til almindelig intubation. Dog er der forskel på overblik og visualisering af luftvejene ved anvendelse af monitoren og ved anvendelse af direkte laryngoskopi. Der er ofte begrænset synsfelt ved optimal placering af laryngoskopbladet, og når man har indblik til larynx, hvilket kan vanskeliggøre styring af tuben ind i synsfeltet. Alternativt placeres tuben eller et intubationskateter i fordybningen af laryngoskopbladet og føres via dette mod larynx, ved at laryngoskopbladet placeres lige foran glottis, hvorefter tuben eller intubationskateteret ofte glider ubesværet ned i trachea. Desværre er laryngoskopbladets lås placeret uhensigtsmæssigt, så man under anvendelsen let kommer til at hægte det af.

McGrath videolaryngoskop (Aircraft Medical Ltd., Edinburgh, Storbritannien) består af et laryngoskopskaft med påmonteret liquid crystal display (LCD)-skærm samt kamera og lysmodul i laryngoskopets blad (Figur1C). Et gennemsigtigt engangsplastikcover monteres på bladet og beskytter selve kameramodulet. Det har facon som et modificeret Macintoshblad og er særlig velegnet ved nedsat mundåbning, men ved svær hypoplasi af ansigtsknoglerne som ved Treacher Collins syndrom, hvor afstande og vinkler er afvigende fra det normale, kommer McGrath til kort. Den eksisterende model er beregnet til voksne, men kan anvendes til børn over ca. 30 kg. McGrath er fortsat kun sparsomt klinisk afprøvet hos børn, men flere prototyper af børnemodeller er under udvikling.

GlideScope Cobalt Videolaryngoskop (Verathon, Bothell, WA, USA) er udviklet i USA i 2002. Den første udgave havde pga. størrelsen begrænsninger ved brug hos præmature og børn med en lille mundåbning [10]. Den nyeste udgave består af en flergangsvideoprobe med engangslaryngoskopblad, som kun kræver en mundåbning på 10 mm. Den mindste videoprobe findes med tre størrelser laryngoskopblad. I tre publikationer har man påvist forbedret Cormack- og Lehanegrad ved brug af GlideScope i forhold til ved brug af konventionelt laryngoskop [11-13], mens der i en publikation er beskrevet længere tid til intubation [11]. I denne undersøgelse var problemet at manipulere tuben i den rigtige retning. Bøjning af stiletten til facon som en hockeystav og øgning af vinklen op til 90° kan øge anvendeligheden [11, 12]. GlideScope giver et godt overblik pga. et større synsfelt end ved de øvrige laryngoskoper, hvilket gør det lettere og sikrere at fremføre tuben med en stilet mod larynx. De tre bladstørrelser giver fleksibilitet i anvendelsen, hvis blot der er ca. 10 mm mundåbning. Vores positive erfaringer går fra intubation af en patient på 1,5 kg op til en 25 kg svært retrognat patient. GlideScope giver et godt billede på den digitale farvemonitor og har indbygget videooptager, og materialet kan let overføres til et USB-stik (Figur1D).

Truview (Truphatek, Netanya, Israel) består af et håndtag med et blad med integreret optik (Figur1E). Optikken består af en linse og nogle spejle, som skaber en 46° refraktionsvinkel i den anteriore spids af bladet. På siden af bladet sidder en oxygenport som antidugmekanisme og til insufflering af oxygen. Truviewbladet er smalt, hvilket er en fordel ved reduceret mundåbning, og vinklen muliggør intubation i en neutral position. Der foreligger kun et studie om Truview til brug hos børn [ 14]. Denne RCT med 60 børn, hvor intubation med Truview blev sammenholdt med konventionel laryngoskopi med Millerblad, viste forbedring i Cormack Lehane-grad, men resulterede i længere intubationstid. Den nyeste model Truview PCD Infant er udstyret med en ekstern LCD-skærm og findes med to børneblade, der svarer til Macintosh 0- og 1-blad. Truview PCD har en let håndterbar skærm, og laryngoskopets kabel kan også tilsluttes andre eksterne monitorer med lyskilder. Det giver et skarpt billede og har været anvendt med succes flere gange til intubation af neonatale og små børn med vanskelige luftveje. Desuden synes oxygeninsuffleringen at forsinke desaturation. Dog skal man være varsom med et for højt iltflow pga. risikoen for luftretention i ventriklen med deraf følgende potentiel risiko for aspiration.

En oversigt over de undersøgte videolaryngoskoper ses i Tabel 1.

DISKUSSION

Håndtering af luftvejen hos børn er fortsat en af de væsentligste årsager til den anæstesiassocierede mortalitet [15]. Indikationen for anvendelse af videolaryngoskoper bygger endnu alene på anamnesen, erfaringer fra tidligere vanskelige intubationsforhold hos barnet og anæstesiologens præoperative vurdering og forventning til intubationsforholdene. Der eksisterer ikke en alment accepteret algoritme til anvendelse hos børn med vanskelige luftveje, og der er endnu meget sparsom evidens for, hvilke videolaryngoskoper der er bedst til håndtering af vanskelige luftveje hos børn, og hvilken plads i behandlingen de nye laryngoskoper har i forhold til det fleksible fiberskop, er endnu ikke fastslået. De fleste sammenligninger og anbefalinger bygger på små randomiserede studier med børn med normale luftveje [8, 11] og på mindre forsøg med mannequindukker [9]. Der foreligger ingen randomiserede studier med børn med vanskelige luftveje, og kun for nogle af laryngoskoperne findes der kasuistiske meddelelser om succes ved anvendelse hos små børn med vanskelige luftveje [2, 7].

Ved valg af optisk eller videobaseret laryngoskop bør man primært se på, hvilket man finder mest anvendeligt til den patientkategori, man normalt møder i klinikken. Prisen skal stå i relation til den kliniske anvendelse, nytteeffekt, holdbarhed og hvorvidt der er tale om engangslaryngoskop. Ved flergangsbrug skal rengøringsmuligheden tages i betragtning. Idet der ofte er tale om en ny intubationsteknik ved anvendelse af de enkelte videolaryngoskoper, vil der være en oplæringsperiode og en læringskurve, som der skal sættes tid og resurser af til, før man behersker teknikken. Selve håndteringen af videolaryngoskopet og tuben kræver god hånd-øje-koordination. Tab af den tredimensionelle visuelle dybde er også velkendt fra laparoskopien [16]. Selv med optimalt visuelt overblik over larynx på skærmen kan det være svært at håndtere tuben [4, 7]. Indføring af stiletten i tuben og udformning af denne som j-form med en 70-90° vinkel helt distalt synes at være nyttig [5, 8, 11, 12]. Anvendelse af en blindt fremført stilet øger risikoen for komplikationer såsom perforation af den bløde gane og andre strukturer. For at undgå unødvendige komplikationer er det essentielt, at de nye intubationsteknikker trænes grundigt på dukker og derefter hos børn med normale luftveje, inden de forsøges hos børn med vanskelige luftveje. Desuden kræver optimalt resultat af videolaryngoskoper, at den enkelte kliniker fortsat bruger dem hyppigt for at kunne opretholde rutinen i brugen hos patienter med vanskelige luftveje [11, 16]. Antagelsen af, at introduktion af nye videolaryngoskoper vil øge sikkerheden af luftvejshåndteringen hos børn, mangler fortsat videnskabelig validering, men de baner vejen for nye spændende muligheder såvel klinisk som forskningsmæssigt.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Anders Bastholm Bille , Fuglegårdsvænget 35, 2820 Gentofte. E-mail: andersbbille@dadlnet.dk

ANTAGET: 18. august 2011

FØRST PÅ NETTET:

INTERESSEKONFLIKTER: ingen