Ortopædkirurgiske aspekter ved damage control-kirurgi

I mere end 20 år har det været kendt, at tidlig stabilisering af femurfrakturer kan reducere både mortalitet og morbiditet hos svært tilskadekomne patienter [1].

Flere studier i 1980'erne viste, at især pulmonale komplikationer kunne reduceres, og resultaterne førte til en strategi, early total care (ETC), hvor alle frakturer blev osteosynteret så tidligt som muligt, ofte inden for samme døgn.

I senere studier [2] fandt man imidlertid, at de værst tilskadekomne havde en stor risiko for at få svære komplikationer som akut respiratorisk distress-syndrom (ARDS) og multiorgansvigt ved ETC. Det var generelt de ofte langvarige osteosynteser og især de intramedullære procedurer, som marvsøm i femur, der blev mistænkt for at øge mortaliteten og morbiditeten. Konceptet damage control orthopedics (DCO) [3] blev derfor indført til behandling af denne subgruppe.

DCO består af akut stabilisering af ekstremitetsfrakturer med ekstern fiksering (Figur 1 ) efterfulgt af final osteosyntese med marvsøm, skinner eller lignende efter 4-14 dage. DCO foregår i koordination med den øvrige resuscitation og hæmodynamisk kontrol. Stabilisering af ekstremitetsfrakturer kan således foregå med et minimum af blodtab og operationstid. Præhospital behandling i form af grov reposition og stabilisering af bækken- og ekstremitetsfrakturer bør foretages iht. A (luftveje), B (ventilation), C (cirkulation), D (neurologi), E (afkøling)-principperne, men har ingen specifik betydning for DCO, som kræver ekstern fiksering, der er betydeligt mere rigid end diverse bandager.

I de senere år har debatten om ETC kontra DCO bølget frem og tilbage. Der er dog efterhånden enighed om, at begge koncepter skal anvendes, men at der er behov for at definere den subgruppe af traumepatienter, der har fordel af DCO.

Filosofien bag DCO bygger på, at den enkelte patient har en bestemt kapacitet for traumebelastning.

Belastningen består dels af det initiale traume (first hit ), dels af den fysiologiske belastning, der efterfølgende sker i form af blodtab, afkøling og acidose (second hit ), og endelig patientens komorbiditet.

Den fysiologiske belastning begynder umiddelbart efter traumet og kan mindskes af en hurtig præhospital behandling samt en effektiv og målrettet traumemodtagelse, mens langvarige operationer medfører et betydeligt second hit og kan være årsagen til, at der tilstøder alvorlige komplikationer, og patienterne ultimativt dør [4].

Dokumentation

Pape et al [2] påviste tilbage i 2002 en reduktion af generelle systemiske komplikationer hos patienter, der var behandlet med DCO. Studiet har dog den store svaghed, at der er tale om en historisk kontrolgruppe. Pape et al sammenlignede grupper på sin afdeling før og efter indførelse af DCO i 1992. En række faktorer som effektiviseret præhospital behandling, mere systematiseret traumemodtagelse og bedre intensivbehandling kan have spillet en ukendt rolle i sammenligningen.

Studiet blev til dels modsagt af O'Toole et al [5] i 2009, hvor man undersøgte 227 patienter med injury severity score (ISS) > 17 og femurfraktur. Deres strategi var, at hvis patienten kunne resusciteres til normale værdier, blev der foretaget final osteosyntese med det samme. Dette var tilfældet for 88% af patienterne, og man observerede en signifikant lavere komplikationsrate, end der blev fundet i bl.a. Pape et al's studie [2].

Pape et al [6] påviste også, at patienter, der var behandlet med femurmarvsøm, havde en voldsom stigning i interleukin-6, hvorimod tilsvarende patienter, der var behandlet med ekstern fiksering ikke havde samme stigning. Dette blev tolket som et bevis på, at DCO medfører et væsentligt mindre second hit . Disse fund er senere blevet bekræftet i andre studier.

DCO er tidsbesparende i forhold til final osteosyntese. Taeger et al [7] påviste i en kohorte af 1.070 prospektivt registrerede patienter, at hvis man konsekvent behandlede femur, tibia og bækkenfrakturer hos patienter med ISS > 15 med DCO, opnåede man en betydelig reduktion i operationstid og blødning, og der var ikke øget frekvens af komplikationer relateret til den midlertidige eksterne fiksation.

Tuttle et al [8] fandt de samme forskelle i operationstid og blødning, men fandt ikke forskel i risiko for ARDS, multiorgansvigt eller død.

I et studie fra USA, hvor man undersøgte data for 3.069 svært tilskadekomne patienter med femurfraktur fra National Trauma Data Bank [9], fandt man, at forsinket (> 12 timer) intern osteosyntese, primært med marvsøm, kunne reducere mortaliteten med ca. 50%. Det var især patienter med svære abdominale traumer ud over femurfrakturen, der havde gavn af forsinkelsen. Desuden fandt man, at der var en øget mortalitet i perioden 24-48 timer. Dette stemmer overens med resultaterne af tidligere studier, hvor det er anført, at man bør vente med final osteosyntese til det systemiske respons, som følger first and second hit , er aftaget.

Praktisk taget al dokumentation vedrørende DCO er baseret på patienter med femurfrakturer, og man kan ikke automatisk konkludere, at der gælder samme forhold for andre ekstremitetsfrakturer. I et studie har man påvist, at der var signifikant mindre systemisk påvirkning af tibiafrakturer end af femurfrakturer [10].

Risikopopulation

Pape et al indførte i 2006 begrebet »borderline «-patienter om de patienter, der kunne have fordel af DCO. For at identificere »borderline «-patienter skal man kende ISS og pulmonaltryk både initialt og som trend. Metoden er ikke velegnet til anvendelse i praksis, da disse parametre ikke altid er tilgængelige, når beslutningen skal tages.

Bouillon et al [11] angav i 2009 »6'er-reglen«, hvor en række kliniske og parakliniske faktorer afgør, om patienten skal behandles med DCO. Reglen er empirisk og ikke valideret, men den er anvendelig (og let at huske), og flere af de faktorer, der er af betydning for beslutningen, påpeges (Figur 2 ).

Der er altså ingen præcis og veldokumenteret definition af, hvilke patienter der skal behandles med DCO, men der er et igangværende prospektivt randomiseret multicenterstudie [12], hvor man anvender en mere præcis definition, der er baseret på logaritmisk analyse f ra det nationale tyske traumeregister.

PDeath =

Hvor BE er base excess (mmol/l), Quick er protrombintid (%), GCS er Glasgow coma scale score , og ISS er injury severity score .

I studiet bruges PDeath < 0,20 til at vælge DCO og PDeath > 0,60 til at vælge ETC, patienter med værdier herimellem randomiseres.

Formlen anvendes ikke i praksis, da den endnu ikke er dokumenteret, men hvis den viser sig at være pålidelig til identifikation af patienter med behov for DCO, vil den også være mulig at anvende i en klinisk hverdag.

Anbefalinger

Hverken ETC eller DCO kan anvendes til alle patienter. Beslutningen involverer mange faktorer og skal tages ud fra en samlet klinisk vurdering. I Figur 2 er der angivet nogle vigtige faktorer, som kan hjælpe i beslutningsprocessen.

Patienter med monotraume eller multitraumer med stabile vitale funktioner kan behandles med ETC uden risiko for komplikationer.

Omvendt skal patienter med meget svære traumer og ustabile vitale funktioner, herunder også svære intrakranielle traumer, uden tøven behandles med DCO og efterfølgende have stabiliseret de vitale funktioner på en intensivafdeling. Disse patienter frembyder et utvetydigt klinisk billede, og er ikke svære at identificere.

Tilbage er der en gruppe patienter, som er svært tilskadekomne, men ikke svært fysiologisk ustabile. En del af disse vil formentlig have gavn af DCO, mens andre ikke har dette behov.

Der er dokumentation for, at DCO ikke er forbundet med flere komplikationer end ETC, og man kan derfor uden større overvejelser vælge DCO i tvivlstilfælde. Desuden kan man vælge DCO i de situationer, hvor man frygter en forværring af patientens tilstand som følge at langvarig operationstid eller peroperativ blødning, eller hvis man frygter, at der ved at udvikles et større systemisk inflammatorisk respons hos patienten.

Hvis man har valgt at behandle med DCO, er det også vigtigt at vente med final kirurgi til mindst 48 timer efter tilskadekomst og i nogle tilfælde betydeligt længere. Der findes desværre heller ikke nogen særlig god dokumentation for, hvilke kriterier der skal være opfyldt, for at man kan finde det optimale tidspunkt for final kirurgi, men en stabilisering af de vitale funktioner, koagulationsstatus, base excess og myoglobinniveau er alle vigtige elementer, når beslutningen skal tages.

Morten Schultz Larsen , Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 9, 5000 Odense. E-mail: msl@dadlnet.dk

Antaget: 21. marts 2011

Interessekonflikter: ingen