Osteoporose er hyppig ved Parkinsons sygdom

Parkinsons sygdom (PS) er en progressiv neurodegenerativ sygdom, som er forbundet med tab af motorisk funktionsevne og autonomi. PS er den næsthyppigste neurodegenerative sygdom i centralnerve-

systemet. PS er resultatet af tabet af størstedelen af dopaminneuronerne i substantia nigra, der er beliggende i midthjernen [1, 2]. Der er hos patienter med PS en øget risiko for fald og sekundært hertil en høj forekomst af frakturer [3-6]. Prospektive studier viser, at tilstedeværelsen af PS indebærer en fordobling af risikoen for hoftefraktur [4]. Denne risikoforøgelse ligger ud over den risiko for fraktur, der er betinget alene af stigende alder og samtidigt aldersrelateret knoglemineraltæthed (BMD)-tab. Resultater fra andre prospektive studier indikerer, at sammenhængen mellem PS og lav BMD kan øge risikoen for fraktur hos patienter med PS uafhængigt af den forøgede risiko, der er forbundet med øget faldtendens [7, 8]. Der har dog kun været publiceret få studier om osteoporose hos patienter med PS.

De væsentligste risikofaktorer for frakturer er lav BMD, immobilisering, fald, høj alder, tidlig overgangsalder hos kvinder og lav kropsvægt. Desuden øger en række sygdomme risikoen for osteoporotisk fraktur [9]. Risikoen for udvikling af såvel osteoporose som PS forøges med stigende alder. Begge tilstande kan hver især være invaliderende og påvirke den enkelte patients livskvalitet negativt. For begges vedkommende er der betydelige socioøkonomiske omkostninger. Disse omkostninger er relateret til øget frakturincidens, hyppige indlæggelser pga. begge lidelser, medicinforbrug, aftagende dagligt funktionsniveau og dermed det forøgede behov for hjælp til daglige gøremål, egenomsorg og pleje. Patienter med PS tilbydes i dag kun sporadisk undersøgelse for osteoporose og dermed tilbydes forebyggende behandling tilfældigt og usystematisk trods den foreliggende viden.

FORMÅL

Formålet med denne statusartikel er at sætte fokus på sammenhængen mellem PS og osteoporose samt ud fra sygdomskriterier som PS-sygdomsstadie eller andre risikomarkører at afklare, om der er et osteoporosescreeningsbehov hos patienter med PS. Formålet er desuden at afdække, om der er et egentligt behov for, at patienter med PS tilbydes systematiseret DEXA-skanning og behandling med henblik på at reducere morbiditeten. I statusartiklen beskrives risikofaktorer, mekanisme for knogleforandringer samt forslag til udrednings- og behandlingsalgoritme til patienter med PS.

RISIKOFAKTORER

I Tabel 1 gives en oversigt over risikofaktorer for osteoporose.

Alder og køn

Alder er en kendt risikofaktor for knoglefraktur, og alder over 80 år er en selvstændig risikofaktor. Efter 30-35-årsalderen sker der et netto BMD-tab årligt pga. en øget osteoklastaktivitet og nedsat osteoblastaktivitet. Hos kvinder accelereres knogletabet yderligere i menopausen. Det forøgede knogletab accelereres ved nedsat mobilitet/fysisk aktivitet hos ældre og gamle og ses også hos patienter med PS (PP). Knogletabet hos mænd er tilsvarende, men uden det accelererede knogletab omkring 50-årsalderen, og knogletabet sker hos mænd fra et højere BMD-niveau. Disse kønsforskelle betinger at ca. hver tredje eller fjerde mand over 50 år vil opleve en osteoporotisk fraktur, mens det for kvinder gælder hver anden [10].

Immobilisering/manglende fysisk aktivitet

Immobilisering og lav fysisk aktivitet forøger risikoen for knogletab [11]. Selvom den præcise patofysiologi bag dette knogletab ikke er klarlagt, viser undersøgelser af mekanoterapi en række sammenhænge omkring cellesignallering, hvor knoglemasse tabes som følge af manglende mekanisk stimulering [12].

Under

søgelser viser en forøget osteoklastaktivitet og undertrykkelse af osteoblastisk stimulus [12]. Immobilisering fører til forøget knogleomsætning og øget knogleresorption, hvilket resulterer i et øget plasmacalciumniveau, den såkaldte immobiliseringshyperkalcæmi [13].

Dette kan imødegås ved mobilisering og fysisk træning.

D-vitamin

D-vitamindeficiens og -insufficiens øger en persons risiko for fald og fraktur [3, 14]. D-vitamininsufficiens synes at være hyppigere hos PS end hos kontrolgrupper med samme køn og alder [4, 7, 8, 15]. Immobilisering af PP kan medføre reduceret adgang til sollys med deraf følgende D-vitaminmangel (osteomalaci) og osteoporose (Figur 1) [7, 13, 16]. D-vitamin indtages gennem ernæringen (ca. 20%), mens ca. 80% dannes i huden efter sollys. D-vitamin hydroxyleres først i leveren til 25-hydroxyvitamin D, der udgør menneskets D-vitamindepot, og siden sker der yderligere en hydroxylering i nyrerne til det biologisk aktive 1,25-dihydroxy D-vitamin. I Danmark vil op mod 80% af befolkningen have reduceret niveau af 25-

Denne hypotese bestyrkes af påviste forskelle i plasmacalcium- og D-vitaminniveauerne hos PP sammenlignet med niveauerne hos en rask aldersmatchet kontrolgruppe [19].

Endokrine faktorer

Selvom knogleforandringerne og calciummetabolismen hos patienter med PS ikke er fuldt undersøgt, er abnormiteter rapporteret [7]. Hyperkalcæmi reducerer aktivt 1,25-dihydroxyvitamin D-niveauet hos patienter med hyperkacæmi, da hypercalcæmi supprimerer 1-alfa-hydroxylation af 25-hydroxyvitamin D i nyrerne, en proces, der stimuleres af parathyroidhormon (PTH). D-vitaminmangel ved PS leder til PTH-niveaustigning, og dermed fastholdes et normalt calciumniveau i blodet [7].

K-vitamin er en vigtig faktor for karboxylering af osteokalcin, et knoglematrixprotein. Plasmakoncen-

trationen af K₁-vitamin hos kvinder, der har PS og nedsat funktionsniveau, er signifikant lavere end hos en alders- og kønsmatchet kontrolgruppe [15]. K₁-vitaminmangel medfører reduceret produktion af carboxyleret osteokalcin, hvilket leder til BMD-tab i hofter og ryg og øger således risikoen for udvikling af osteoporose og fraktur [15].

Hyperhomocysteinæmi er en frakturrisikofaktor hos ældre og er i nogle studier fundet at være forbundet med lavere BMD,. Man mener, at homocystein kan interferere med kollagenkrydsbinding, hvilket medfører en dårligere knoglekvalitet og øget risiko for fraktur. Hyperhomocysteinæmi er også rapporteret at være en vigtig risikofaktor for hoftebrud hos PP [20].

Levodopabehandling er påvist at kunne inducere hyperhomocystinæmi hos PP. L-dopa har alene eller i kombination med andre lægemidler været forbundet med øget frakturrisiko. L-dopa metyleres af catechol-O-methyltransferase (COMT), med adenosylmethionin som methyldonor og danner adenosylhomocystein. Adenosylhomocystein omdannes derefter til homocystein [20].

Ernæringsmæssige faktorer

Vægttab er rapporteret ved PS, selv i de tidlige stadier af sygdommen, og hos patienter med svære PS-symptomer, særligt hvis den kognitive funktion er påvirket [21]. PP oplever desuden et vægttab forårsaget af dysfagi, forsinket ventrikeltømning, kvalme, medicininduceret anoreksi, obstipation og øget energibehov som resultat af sygdommens muskulære overaktivitet [22, 23]. BMD er lavere hos PP end hos en alders- og kønsmatchet kontrolgruppe. Der er en positiv korrelation mellem BMD og øget body mass index (BMI). Der er endvidere beskrevet, at PP med lav BMI, længere sygdomsvarighed, højere Hoehn- and Yahr-

stadie og længere postmenopausal varighed har højere risiko for lavt BMD samt K₁- og D-vitaminmangel [15]. Usund kost og usund levevis medfører øget risiko for lavt calciumindtag og lavt indtag af D-vitamin, hvilket samtidigt kan lede til øget risiko for udvikling af osteomalaci og osteoporose [4, 13].

Lægemiddelbehandling

Behandling af osteoporose ved PS følger de almindelige retningslinjer for osteoporosebehandling. Behandlingen omfatter medicinsk og ikkemedicinsk forebyggende behandling. Bisfosfonater kan effektivt anvendes som førstevalgsforebyggelse og behandling af osteoporose hos PP [23, 24]. Førstevalgsbehandling er alendronat 70 mg peroralt eller risedronat 35 mg én gang ugentligt suppleret med 800 mg calcium og 20-40 mikrogram D₃-vitamin dagligt. Undersøgelser viser, at bisfosfonatbehandling med alendronat eller risedronat signifikant forebygger hoftefrakturer hos ældre kvinder med PS [25, 26] (Figur 2). Effekten af de to bisfosfonater er vurderet at være ligeværdig, og de tåles begge godt [21, 26].

Behandling med K-vitamin er stadig under debat, men kan teoretisk øge plasmakoncentration af 1,25-dihydroxyvitamin D og dermed reducere risikoen for fraktur hos ældre kvinder med PS [24] (Figur 3). Det er imidlertid uklart, om de tillæg,

der er af K-vitamin i markedets calcium- + D-vitaminkosttilskud har et tilstrækkeligt niveau til, at der reelt kan opnås frakturforebyggende effekt.

kende terapi med B₁₂-vitamin og folinsyre, COMT-hæmmere muligvis effektivt forebygge knogletab hos PP [19].

Den ikkemedicinske forebyggende behandling mod osteoporotiske brud ved PS er vigtig. Fysisk aktivitet med aktiv almen mobilisering og daglig motorisk aktivitet er enkel og let initierbar og kan bidrage til den samlede forebyggelse af fald og frakturer hos PP. Effekten af fysisk aktivitet på udvikling af knoglemineraltab og osteoporose hos PP er dog ikke kendt fra randomiserede studier. PP bør opholde sig i dagslys og med soleksponering efter de almindelige anbefalinger, og udendørs aktiviteter med eksponering for sollys er en oplagt mulighed for at få øget hudens egen produktion af D-vitamin. Kosten og kosttilskud bør følge almindelige rekommandationer for befolkningen.

DISKUSSION

Forekomsten af osteoporose/osteopeni er høj hos PP og synes tillige at være relateret til sværhedsgraden af sygdommen [27], utilstrækkelig soleksponering, lav calciumindtagelse, D-vitaminmangel, immobilisering og lavt BMI [9, 27-29]. Disse faktorer betragtes som risikofaktorer for lav BMD og osteoporose hos PP. Fald og lavt BMD er de vigtigste risikofaktorer for osteoporotisk fraktur hos PP [9]. PP, som er ≥ 65 år og har serumkoncentration af 25-OHD-vitamin < 50 nmol/l, har højere risiko for at få en osteoporotisk hoftefraktur. PP bør, i lighed med den øvrige befolkning, og med den foreliggende evidens, tilbydes BMD-bestemmelse ved DEXA-skanning omkring

menopausen for kvinder og for mænd omkring 50-

årsalderen, hvis de har yderligere en eller flere

risikofaktorer for osteoporose. DEXA-screening kan udføres lokalt på de afdelinger, der tilbyder DEXA-skanningsundersøgelser. PP, som har osteoporose, skal behandles på lige fod med øvrige patienter med osteoporose, dvs. for PP, som har normal BMD,

afsluttes behandlingen, for patienter, som har osteopeni og osteoporose, skal der foretages genundersøgelse afhængigt af BMD, BMD-tabsratio og risiko

faktorer i lighed med gældende tilbud til lignende patienter uden PS. Eksponering for sollys og/eller D-vitamintilskud spiller, som hos den øvrige befokning, en vigtig rolle for forebyggelse af hoftefraktur hos PP, og daglig eksponering for sollys er påvist at være forbundet med en markant risikoreduktion for hoftefraktur og BMD-stigning [17, 30]. Anbefalingerne for kosttilskud til PP følger således anbefalingerne for den øvrige befolkning.

KONKLUSION

PP bør rutinemæssigt vurderes for osteoporoserisikofaktorer, da hyppigheden for osteoporiske frakturer hos PP er høj. Frakturforebyggelse hos PP bør omfatte faldscreening, faldforebyggelse, BMD-screening for osteoporoserisikofaktorer, herunder vurdering af soleksponering, kostvejledning, fysioterapi, generel rådgivning samt vurdering af behov for bisfosfonatbehandling og daglig D- og K-vitaminsubstitution. PP, som har yderligere en eller flere risikofaktorer for osteoporose bør rutinemæssigt udredes for osteoporose ved BMD-bestemmelse. PP, som har osteoporose, bør tilbydes calcium- og D-vitamintilskud samt behandling med bisfosfonat som førstevalg. Patienter med osteoporose og PS bør endvidere tilbydes samme monitorering og opfølgning som øvrige patienter med osteoporose. Yderligere prospektive studier bør gennemføres for at undersøge bedst praksis for osteoporoseforebyggelse og monitorering blandt PP.

Korrespondance: Shabnam Ezzatian-Ahar, Bernhard Bangs Alle 15A, 1. tv., 2000 Frederiksberg. E-mail: shabnam.e79@gmail.com

Antaget: 13. juni 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. september 2014

Interessekonflikter: