Osteoporoseprofylakse hos patienter indlagt med hoftenære lavenergifrakturer på ortopædkirurgisk afdeling

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var, for patienter indlagt med hoftenær lavenergifraktur, at beskrive 1) profylaktisk behandling for osteoporose forud for indlæggelsen, 2) iværksættelse af behandling ved udskrivelsen fra sygehuset, 3) art og omfang af lægemidler pga. osteoporose samt 4) henvisning til opfølgende behandling for osteoporose ved udskrivelsen.

Metode: Retrospektiv opgørelse over journaloplysninger gennnem en 2-årig periode på patienter indlagt på ortopædkirurgisk afdeling med hoftenær lavenergi-femurfraktur.

Resultater: I alt 146 patienter, 80% kvinder og 20% mænd med en gennemsnitsalder på 80,7 år, var indlagt i perioden. Af 20 patienter med konkrete risikofaktorer for osteoporose var fem patienter ved indlæggelsen i profylaktisk behandling. De anførte præparater var calcium, calcium med D-vitamin samt østrogen. Otte patienter var i behandling for osteoporose ved indlæggelsen, og en patient påbegyndte behandling under indlæggelsen, mens 40% af patienterne ved udskrivelsen blev henvist til opfølgning hos egen læge eller på medicinsk afdeling.

Diskussion: 6,2% af patienter indlagt på kirurgisk afdeling med hoftenære frakturer var ved udskrivelsen i behandling for osteoporose, og kun en patient påbegyndte behandling under indlæggelsen. Undersøgelsen viser endvidere, at 14% af patienterne havde risikofaktorer for osteoporose, kun hver fjerde af disse patienter var i profylaktisk behandling. På denne baggrund finder vi, at der er behov for iværksættelse af osteoporoseprofylakse såvel hos patienter med risikofaktorer for osteoporose som hos patienter med osteoporotiske frakturer.

Osteoporose defineres som en tilstand, hvor knoglemassen er nedsat, og knoglevævets mikroarkitektur er forringet i en sådan grad, at knoglernes brudstyrke er nedsat, og patienten derfor har en øget risiko for brud (1). Knoglernes mineraltæthed (bone mineral density , BMD) er den væsentligste determinant for brudstyrken, og flere prospektive undersøgelser har dokumenteret, at frakturincidensen stiger med faldende BMD (2). Den maksimale knoglemasse opnås i 18-35-års-alderen med betydelige forskelle inden for skelettet, og efter 35-40-års-alderen ses et aldersbetinget knogletab på 0,5-1% per år. Alderen er således af afgørende betydning for knoglemassen og dermed for risikoen for frakturer. Andre risikofaktorer for udvikling af osteoporose er arvelig disposition, lav kropsvægt (BMI<19), tobaksrygning, tidligere lavenergifraktur, tidlig menopause (<45 år), systemisk glukokortikoidbehandling (>7,5 mg dgl. i mere end 6 mdr.), langvarig immobilisation samt en række sygdomme som fx mb. Cushing og anorexia nervosa (3-6).

En dansk spørgeskemaundersøgelse i 1995 fra Hillerød omhandlende 97% af alle danske, offentlige hospitalsafdelinger med ortopædkirurgisk funktion viste, at kun 11% af patienter over 50 år indlagt med lavenergi-femurfrakturer blev tilbudt behandling for osteoporose, typisk med vitaminpiller og calcium (7). Kun én af de adspurgte afdelinger anvendte østrogen. 18% af afdelingerne foretog yderligere udredning af patienter med mulig osteoporose, og halvdelen af de adspurgte afdelinger rådgav om mulige livsstilsændringer som kost og motion. Godt halvdelen af afdelingerne ønskede øget information om osteoporose. Konklusionen var, at der på danske ortopædkirurgiske afdelinger kun i beskedent omfang blev opstartet udredning og behandling af patienter med hoftenære lavenergifrakturer.

I Danmark er der efterfølgende i sommeren 2000 publiceret en tværsnitsundersøgelse fra H:S Bispebjerg Hospital af patienter indlagt på såvel medicinsk som kirurgisk afdeling med osteoporose som hoved- eller bidiagnose. Undersøgelsen viste, at kun omkring halvdelen af patienter med manifest osteoporose fik behandling med calcium og D-vitamin, og kun lidt under en tredjedel af patienterne var i antiresorptiv behandling. Endvidere var cirka 22% af patienter med osteoporoseassocierede frakturer i profylaktisk behandling næsten udelukkende med calcium/D-vitamin (8).

Tertiær profylakse iværksættes med henblik på at mindske risikoen for en ny fraktur (9, 10). Inden for de seneste år har randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede undersøgelser dokumenteret, at behandling med alendronat reducerer incidencen af non-vertebrale frakturer med 47% (11). Nogle undersøgelser tyder endvidere på, at behandling med D-vitamin + kalk kan reducere antallet af hoftebrud med 43% hos ældre (12-14). Anvendelse af hoftebeskyttere kan reducere forekomsten af hoftefrakturer hos plejehjemsbeboere med 53% (15). Flere undersøgelser har endvidere vist, at fysisk aktivitet hos ældre med styrkelse af muskler, balance og koordination kan reducere risikoen for hoftefraktur med omkring 40% (16, 17). Et amerikansk studie beskriver den praktiserende læges vigtige rolle i forebyggelse af fald i hjemmet ved at foretage hjemmebesøg tillige med varetagelse af vanlige helbredsmæssige problemer. Undersøgelsen viser en relativ risiko for fald på 0,39 sammenlignet med kontrolgruppen (18, 19). På denne baggrund fandt vi det interessant at undersøge, hvorvidt patienter indlagt på ortopædkirurgisk afdeling med en hoftenær lavenergifraktur blev tilbudt relevant profylaktisk behandling mod osteoporose før eller under indlæggelsen og i givet fald hvilken behandling. Endvidere ønskede vi at belyse, om patienterne var henvist til egen læge med henblik på opfølgning og behandling af osteoporose efter udskrivelsen.

Materiale og metode

Design

Ved hjælp af Det Grønne System blev alle patienter, der var indlagt i perioden 1. januar 1997 til 31. december 1998 på Aabenraa Sygehus med hoftefrakturer, identificeret ved hjælp af ICD 10-kode DS 72.0-72.2 (henholdsvis collum femoris-fraktur, per- og subtrokantær femurfraktur). Patienter med 1) hoftenær lavenergifraktur, 2) alder over 50 år og 3) dansk statsborgerskab blev inkluderet i undersøgelsen.

Undersøgelsen er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Ribe, Ringkjøbing og Sønderjyllands Amter, Registertilsynet samt P.L.O.s videnskabsetiske udvalg i Sønderjyllands Amt. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-deklaration II.

Statistik

Data vises som observationer summarisk og angives som hyppigheder i procent. Databehandling blev foretaget ved hjælp af Epi Info version 6.0.

Resultater

I alt 146 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Kønsfordelingen var henholdsvis 80,1% kvinder og 19,9% mænd med en gennemsnitsalder for begge køn på 80,9 år. Spændvidde for kvinder 50-98 år, for mænd 56-94 år. Den hyppigste fraktur var i collum femoris (64,4%), efterfulgt af pertrokantær fraktur (27,4%) o g subtrokantær fraktur (8,2%).

I alt 20 patienter (14%) havde risikofaktorer for osteoporose ved indlæggelsen, således tidligere osteoporotisk fraktur hos 11 patienter (55%) og steroidbehandling hos seks patienter (30%). Tre patienter (15%) var disponeret af andre årsager, herunder malign lidelse og tidlig ooforektomi (Tabel 1 ). Af de 20 patienter (14%) med konkrete risikofaktorer for osteoporose var fem patienter forud for indlæggelsen sat i profylaktisk behandling, en patient med calcium alene og fire patienter med calcium og D-vitamin. I alt otte patienter (5,5%) var ved indlæggelsen i behandling for osteoporose (Tabel 2 ). Det hyppigst anvendte præparat var calcium med D-vitamin hos fem patienter (62,5%), efterfulgt af østrogen hos to patienter (25%) og calcium alene hos en patient (12,5%). Ingen patienter var i behandling med bisfosfonat, raloxifen eller hoftebeskytter. Under indlæggelsen påbegyndte en patient behandling med bisfosfonat (Tabel 2). 40% af patienterne blev ved udskrivelsen henvist til opfølgning hos egen læge eller på medicinsk afdeling.

Diskussion

Vore data viser, at kun få patienter, som pådrager sig en hoftenær lavenergifraktur, er i profylaktisk behandling for osteoporose ved indlæggelsen eller påbegynder en sådan på ortopædkirurgisk afdeling. Tyve patienter (14%) havde kendte risikofaktorer for osteoporose, og af disse var kun fem patienter (25%) i behandling for osteoporose forud for indlæggelsen. En relativt stor procentdel af patienterne (40%) henvistes fra kirurgisk afdeling til opfølgning hos egen læge eller på medicinsk afdeling. Ingen af vore patienter fik foretaget måling af BMD, men det er rimeligt at antage, at langt hovedparten har osteoporose på baggrund af traumets karakter og patientens alder.

Vore data understøtter en tidligere publiceret dansk undersøgelse, der beskrev, at kun 11% af danske ortopædkirurgiske afdelinger satte patienter over 50 år med hoftenær lavenergifraktur i behandling for osteoporose og da oftest med calcium. Udredning af patienter med mulig osteoporose blev rutinemæssigt foretaget på 18% af ortopædkirurgiske afdelinger og dette i begrænset omfang via medicinsk afdeling (7). Dette modsvares i vores undersøgelse af en henvisning til medicinsk afdeling eller almen praksis for 40% af patienterne.

Ligeledes viste undersøgelsen fra H:S Bispebjerg Hospital, der omfattede både medicinske og kirurgiske afdelinger, at kun godt halvdelen af patienter med manifest osteoporose blev sat i behandling med calcium og D-vitamin, og kun lidt under en tredjedel af patienterne med antiresorptiv behandling (8). Calcium og D-vitamin er altså i alle tre danske undersøgelser den foretrukne behandling, skønt antiresorptiv behandling og bisfosfonater har en dokumenteret effekt på osteoporose.

Resultaterne vidner om, at der er et behov for at klarlægge, hvem der bør udrede og iværksætte osteoporoseprofylakse, hvorfor det i vores undersøgelse havde været interessant og relevant at beskrive kirurgernes kendskab og holdning til osteoporoseprofylakse.

Konklusion

Vores undersøgelse viser, at for få patienter med osteoporotiske, hoftenære frakturer tilbydes relevante undersøgelser og medicinsk behandling. Ud af 20 patienter med konkrete risikofaktorer for osteoporose var kun hver fjerde patient sat i profylaktisk behandling forud for indlæggelsen. I alt otte ud af 146 patienter var i profylaktisk behandling ved indlæggelsen. Om dette lave tal repræsenterer den generelle forebyggende indsats, eller om netop disse patienter pådrager sig fraktur på grund af manglende profylakse, er uvist. Kun en patient blev sat i profylaktisk behandling under indlæggelsen, mens 40% blev henvist til opfølgning hos egen læge eller på medicinsk afdeling. Såfremt den forebyggende behandling skal intensiveres, er det nødvendigt at afklare, om dette skal ske via egen læge eller det behandlende sygehus. Vi vil anbefale, at samarbejdet mellem alment praktiserende læger og sygehuslæger på dette område intensiveres på grundlag af samarbejdsaftaler om udredningsprogram og behandlingsforslag.

Iben Brock Jacobsen , Skovalleen 3, DK-5250 Odense M. E-mail: ibjem@dadlnet.dk

Antaget d. 3. oktober 2001.

Aabenraa Sygehus, medicinsk afdeling.

1. Bouillon R, Burckhardt P, Christiansen C, Fleisch HA, Fujita T, Gennari C et al. Consensus Development Conference: profylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254-9.
3. Osteoporose. Klaringsrapport nr. 10. København: Dansk Knoglemedicinsk Selskab, 2000.
4. Tromp AM, Ooms ME, Popp-Snijders C, Roos JC, Lipps P. Predictors of fractures in elderly women. Osteopor Int 2000; 11: 134-40.
5. Lane JM, Russell L ,Khan N. Osteoporosis. Clin Orthop 2000; (372): 139-50.
6. World Health Organisation. Assesment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series; 843. WHO 1994.
7. Eiken PA. Osteoporose: udredning, profylakse og behandling på danske ortopædkirurgiske afdelinger. Ugeskr Læger 1996; 158: 5790-3.
8. Lundsgaard C, Dufour N, Perrild JD, Schwartz P. Osteoporoseprofylakse og behandling - er vi nået videre? Ugeskr Læger 2000; 161: 4274-7.
9. Goldstein SR. Selective estrogen modulat ors: a new category of compounds to extend postmenopausal women's health. Int J Fertil 1999; 44: 221-6.
10. Rozenberg S, Vandramme J , Ayata NB, Filippides M, Kroll M. Osteoporosis management. Int J Fertil 1999; 44: 241-9.
11. Pols HAP, Felsenberg D, Hanley DA, Stepan J, Munoz-Torres M, Wilkin TJ et al. Multinational, placebo-controlled, randomized trial of the effects of alendronate on bone denisty and fracture risk in postmenopausal women with low bone mass: results of the FOSIT Study. Osteoporos Int 1999; 9: 461-8.
12. Cummings RG, Nevitt MC. Calcium for prevention of hip fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1997; 12: 1321-9.
13. Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fracture in elderly women. BMJ 1994; 308: 1081-2.
14. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuff F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
15. Lauritzen JB, Peterson MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341: 11-3.
16. Gregg EW, Pereira MA, Caspersen CJ. Physical activity, falls and fractures among older adults: a review of epidemiologic evidence. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 883-93.
17. Allolio B. Risk factors for hip fractures not related to bone mass and their therapeutic implications. Osteoporos Int 1999; 9 (suppl 2): S9-S16.
18. Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000; 61: 2159-68.
19. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 97-107.