Otoneurologisk udredning ved akut opstået svimmelhed

Benign paroksysmal positional vertigo, neuritis vestibularis og Menières sygdom er hyppige otogene årsager til akut opstået svimmelhed. Sygdomme, der er relateret til centralnervesystemet (CNS), og især potentielt livsfarlig sygdom ved cerebrovaskulær affektion skal udelukkes. I denne oversigtsartikel beskrives en fremgangsmåde til diagnosticering af otoneurologiske årsager til svimmelhed, således at man kan skelne mellem en perifer (øre) og en central (CNS) årsag til vertigo. Kliniske faretegn og differentialdiagnostisk udredning ved yderligere billeddiagnostik og paraklinik kommenteres.

Et svimmelhedsanfald er en hyppig årsag til henvendelse i en akutmodtagelse og hører til blandt de mest angstprovokerende neurologiske symptomer [1]. Den kliniske tilgang til en patient med akut opstået svimmelhed opfattes traditionelt som vanskelig, idet mulige årsager ligger i et bredt spektrum af medicinske tilstande, hvoraf nogle er af alvorlig karakter (f.eks. cerebellar apopleksi) [2, 3]. Af sidstnævnte årsag bør den kliniske undersøgelse indeholde mulighed for at diagnosticere patienter med potentielt alvorlig, livstruende og umiddelbart behandlings- eller indlæggelseskrævende sygdom. For at undgå resursetung anvendelse af bl.a. billeddiagnostik bør den indledende kliniske undersøgelse endvidere indeholde mulighed for at diagnosticere hyppige lidelser af mindre alvorlig karakter, f.eks. sygdommene i det indre øres balanceorgan.

Hensigten med denne oversigtsartikel er at vejlede om umiddelbar otoneurologisk håndtering af akut svimle patienter for at give klinikeren i akutmodtagelsen mulighed for at besvare umiddelbart opståede spørgsmål, som f.eks. »er læsionen perifer (indre øre) eller central (CNS)?", »skal patienten indlægges til nærmere udredning og/eller overvågning?", og »skal patienten underkastes billeddiagnostik og i givent fald hvilken?«. Dette fokus er valgt, idet mere end halvdelen af patienterne med akut opstået svimmelhed har en otoneurologisk lidelse [4].

Øvrige lidelser, f.eks. hjertesygdomme, endokrine sygdomme og medicinbivirkninger, er kun sporadisk berørt, hvorfor der henvises til anden litteratur desangående. Det er imidlertid vigtigt at understrege, at patienter med akut opstået vertigo som udgangspunkt bør visiteres til en modtagelse, hvor man har mulighed for at udrede patienten med blodprøver, elektrokardiogram, overvågning og billeddiagnostisk samt tilknyttet mulighed for at kunne håndtere potentielt livsfarlige tilstande, såsom akut myokardieinfarkt, kardiel arytmi eller apoplexia cerebri.

METODE

Litteraturgennemgangen er baseret på søgninger i MEDLINE-baserede databaser, primært PubMed (MeSH-søgning) og Embase, efter engelsksproget og skandinavisksproget litteratur fra perioden 1970-2010. Søgekriterierne var vertigo, cerebellar affection, stroke, neuritis vestibularis, steroids, Menieres diseas e og BPPV . Endvidere blev relevante artikler fundet ved gennemgang af referencer i de fremfundne arbejder med særligt fokus på nyere litteratur (efter 1995) og relevante tidligere nøglearbejder. Hvor caserapportstudier illustrerer en klinisk problemstilling, er disse medtaget.

DIAGNOSTIK
Anamnese
Svimmelhedens karakter

Perifert udløst svimmelhed - også kaldet ægte vertigo - er defineret som en patologisk bevægelsesillusion [5]. Patienter med akut, ensidig lidelse i vestibulærapparatet vil typisk angive bevægelsesillusionen som roterende (rotatorisk). Efterfølgende kan dette ændres til en gyngende, rullende eller ukarakteristisk fornemmelse, der ikke er usædvanlig for andre medicinske tilstande, f.eks. anæmi, hypoglykæmi, ortostatisme eller psykologiske tilstande. En stor del af patienterne kan imidlertid ikke beskrive svimmelheden nærmere, og nogle ændrer eller giver overlappende beskrivelser under anamnesen [6-8]. Svimmelhedens karakter er derfor et usikkert holdepunkt og kan højst indikere en genese [7].

Udløsende faktorer og varighed af anfald

Hvis svimmelheden udelukkende er til stede under gang, ved anstrengelse, eller når patienten rejser sig, bør det henlede opmærksomheden på kardiologisk eller anden medicinsk sygdom.

Stillingsbetinget, svær svimmelhed af sekunders til et minuts varighed indikerer benign paroksysmatisk positionsbetinget vertigo (BPPV), der er den hyppigste årsag til akut svimmelhed [9]. De fleste vertigosygdomme forværres ved bevægelse, mens svimmelheden ved BPPV karakteristisk kun opstår, når patienten indtager en bestemt position, f.eks. vender sig på den ene side i sengen.

Monosymptomatisk vertigo, der varer fra dage til en uge, tyder på neuritis vestibularis eller et hjernestamme/cerebellart infarkt. Et infarkt kan dog også forudgås af kortvarige, monosymptomatiske anfald af vertigo [10-13].

Anfald af Menières sygdom og migræneækvivalent vertigo kan medføre svimmelhed/symptomer, der ligner hinanden. Anfald af Menières sygdom varer dog sjældent mere end 4-6 timer, hvorimod migræneanfald kan vare i op til et døgn. Et sådant migræneanfald er ikke altid associeret med hovedpine [14].

Hvis der forekommer korte svimmelhedsanfald under ophold på bestemte steder eller i bestemte situationer, bør det overvejes, om patienten har en tilgrundliggende angstsygdom.

Auditive symptomer

Vertigo og samtidig hørenedsættelse med eller uden tinnitus taler for, at årsagen skal findes i det indre øre (f.eks. Menières sygdom eller akut døvhed med associeret svimmelhed). Patienten skal dog undersøges grundigt, idet det indre øre forsynes vaskulært af arteria auditiva interna, der er en gren af arteria cerebellaris inferior anterioris (AICA). Ved AICA-infarkt kan der således ses akut hørenedsættelse og svimmelhed. Patienten har imidlertid oftest andre neurologiske symptomer [15].

Smerter er et faresignal

Klager patienten over brystsmerter/rygsmerter og samtidig svimmelhed, skal man udelukke hjerteinfarkt eller kardissektion. Ved nakkesmerter eller hovedpine og vertigo med eventuelt forudgående nakketraume bør arteria vertebralis-dissektion og infarkt i fossa posterior overvejes. Specielt hos yngre voksne er vertebralisdissektion en dominerende årsag til apopleksi [16-18]. Ved øresmerter og vertigo skal man være opmærksom på otitis media/labyrintitis og zoster oticus, som klassisk viser sig ved vesikulært udslæt i øret og eventuelt facialisparese.

Andre symptomer eller kendt sygdom

En systematisk gennemgang mhp. udelukkelse af andre neurologiske symptomer er central. Af speciel interesse er, om der har været symptomer fra hjernestammen eller cerebellum før svimmelhedsanfaldet, idet sådanne indikerer apopleksi. Kendt hjertesygdom eller aterosklerose, hypertension, tidligere apoplexia cerebri, neurologiske sygdomme, diabetes, skade på cervikal columna eller brug af medicin med svimmelhed som kendt bivirkning (eksempelvis antiepileptika) er væsentlige anamnestiske oplysninger [19].

Klinisk undersøgelse

Der bør som standard foretages almindelig neurologisk undersøgelse, herunder kranienerveundersøgelse.

Har patienten uændret svimmelhed på undersøgelsestidspunktet, har man god mulighed for at finde eller udelukke mulige årsager. Hvis patienten har akut, monosymptomatisk vertigo uden nystagmus og med normalt udfald af Rombergs test, er der med overvejende sandsynlighed ingen større, akut læsion i det perifere vestibulærapparat (indre øre) eller CNS.

Med enkle kliniske undersøgelser kan man afgøre, om en patient er ramt i det perifere vestibulærapparat eller centralt. Disse undersøgelser bygger på basalfysiologiske, vestibulære reflekser.

Den vigtigste test er impulstesten [20]. Den bygger på den vestibulookulære refleks (VOR), som med ti millisekunders respons orienterer øjnene, således at man har et skarpt billede af omgivelserne under hurtig hovedbevægelse i alle planer. Med impulstesten kan man med stor sensitivitet og specificitet skelne mellem vestibulære (perifere) og cerebellare (centrale) årsager til akut vertigo og spontan nystagmus [12]. VOR og impulstesten er vist i Figur 1 . Testens udfald er kommenteret i afsnittet om cerebellart infarkt og hjernestammepatologi nedenfor. Den er meget enkel og bør udføres ved undersøgelse af alle svimle patienter. Impulstesten kan objektiviseres elektrofysiologisk ved video head impulse test , således at VOR kan objektiviseres for alle buegange.

Unidirektionel nystagmus understøtter et fokus i det indre øre. En sådan kan umidlertid ses ved hjernestammeaffektion, hvorved der dog oftest forekommer andre, hjernestammeassocierede symptomer. En unidirektionel nystagmus intensiveres ved blikretning mod hurtig nystagmus-fase (rask side) og aftager ved blikretning mod langsom nystagmus-fase (syg side).

Skiftende blikretningsnystagmus er tegn på cerebellar affektion. Ved blikretning mod højre ses en højreslående nystagmus og en venstreslående ved blik mod venstre [13]. Forceret lateralt blik bør undgås, da dette i sig selv kan give end-point -nystagmus, som er et udtryk for en normal fysiologisk træthed i øjenmusklerne [21].

Ataksi skal give mistanke om cerebellar affektion [5]. De fleste patienter med cerebellar affektion og vertigo kan på grund af ataksi ikke gå uden støtte [13].

Kan en spontan nystagmus undertrykkes ved blikfiksering, understøttes tilstedeværelse af et perifert fokus (indre øre). Elimineres muligheden for visuel fiksering, som f.eks. ved brug af Bartels/Frenzels briller, intensiveres den langsomme fase i en spontan nystagmus. En visuel suppression påviser intakt central (primær cerebellar) funktion.

Cerebellar apopleksi kan fremstå som en perifer vestibulær affektion, som f.eks. neuritis vestibularis. Neurologiske udfald eller symptomer ud over svimmelhed (f.eks. hovedpine) bør derfor altid medføre billeddiagnostik i form af cerebral magnetisk resonans (MR)-skanning. Computertomografi (CT) vurderes som værende mindre egnet, idet en sådan ikke med sikkerhed viser forandringer ved et friskt infarkt (< ca. 24 timer).

Udvalgte kliniske undersøgelser og deres betydning er vist i Tabel 1 .

OTONEUROLOGISKE DIFFERENTIALDIAGNOSER
Perifer læsion (vestibulærapparatet i det indre øre)
Benign positionsbetinget paroksysmal vertigo

BPPV er forårsaget af fastsiddende otolitter i det indre øre og er den hyppigste årsag til svimmelhed [9, 22]. BPPV udløses hyppigst fra de posteriore buegange, og anfaldene kommer oftest i klynger. En fjerdedel af patienterne har flere anfald ugentligt, og halvdelen besværes af flere anfald dagligt [23]. Se diagnostiske test og de positionelle behandlingsmanøvrer i Figur 2 .

Neuritis vestibularis

Ætiologien formodes at være viral, og sygdommen er karakteriseret ved subakut indsættende rotatorisk svimmelhed, kvalme og eventuelt opkastninger [24, 25]. Oftest intensiveres symptomerne over halve til hele timer efter debut i modsætning til ved apopleksi, hvor symptomerne er maksimale ved debut. Symptomer i hvile aftager efter nogle dage, men mange patienter har vedvarende symptomer ved fysisk aktivitet.

I den akutte fase har patienterne: 1) svær rotatorisk vertigo mod den raske side, 2) spontan unidirektionel nystagmus mod den raske side med illusorisk bevægelse af omgivelserne (oscillopsia) - nystagmus forstærkes bag Bartels/Frentzels brille, 3) gangdeviation og fald mod den syge side ved Rombergs prøve og 4) patologisk impulstest på det syge øre (Figur 1) og head-shake -test forstærker intensiteten af spontan nystagmus.

Hvis der i øvrigt ikke findes neurologiske udfald, specielt ingen ved audiologisk og neurologisk undersøgelse, er yderligere udredning ikke nødvendig [26]. I den akutte fase behandles der med steroid, antihistamin og eventuelt antiemetika [24].

Menières sygdom

Sygdommen er uden kendt årsag og er karakteriseret ved anfald af svær vertigo, hørenedsættelse og tinnitus [27, 28]. Vertigoanfaldene varer typisk et par timer, mens hørenedsættelse og tinnitus kan vare flere dage. Hørenedsættelse og tinnitus forekommer i begyndelsen af sygdommen kun samtidig med vertigoanfaldene, men efter gentagne anfald er patienten typisk plaget af kontinuerlig tinnitus og en vedvarende hørenedsættelse. En udførlig anamnese og otoneurologisk undersøgelse danner basis for diagnosen. Behandling i den akutte fase er antihistamin.

Der henvises til en nyligt publiceret oversigtsartikel [27]. I alle tilfælde af unilateral Menières sygdom bør patienten udredes for retrokokleær patologi (hyppigst vestibularis schwannom) ved MR-skanning af den indre øregang og cerebello-pontine vinkel. Som regel er vertigo med hørenedsættelse tegn på sygdom i det indre øre, idet man dog skal være opmærksom på hjernestammeinfarkt ved akut opstået vertigo og døvhed [15].

Central læsion (centralnervesystemet)
Cerebellart infarkt

Et cerebellart infarkt kan ligne et perifert indre øre-fokus (neuritis vestibularis), idet et infarkt ikke nødvendigvis er associeret med typiske tegn, såsom ataksi, dysartri, postural instabilitet, hovedpine eller patologiske øjenbevægelser [12, 29]. Vertigo og balancebesvær kan således være de eneste gener [30-33]. Typisk opstår symptomerne dog meget akut og ikke over timer som ved neuritis vestibularis [34]. Det vigtigste kliniske tegn er en normal impulstest, der praktisk talt altid er patologisk ved neuritis vestibularis [12, 13, 35]. Derfor har patienter med en anamnese, der tyder på neuritis vestibularis, og et normalt udfald af impulstest et cerebellart infarkt, indtil andet er påvist. H ermed har impulstesten en meget vigtig plads i den akutte differentialdiagnostik.

Diagnosen stilles ved MR-skanning frem for CT [36]. Behandlingen er en neuromedicinsk specialopgave.

Hjernestammepatologi

Et insult ved roden af nervus vestibularis eller i vestibulariskernerne i den laterale del af hjernestammen kan imitere neuritis vestibularis. Dette område er dog meget lille, og en patologi, der kun er udbredt i dette område, er sjælden. Det vil hyppigst dreje sig om dissemineret sklerose eller et lille hjernestammeinfarkt [37], der i disse tilfælde også benævnes pseudoneuritis vestibularis. Man kan i disse sjældne tilfælde blive vildledt af en patologisk impulstest, hvis banerne for VOR er ramt, hvilket tyder på et perifert indre øre-fokus. Diagnostisk findes der dog inkomplet kalorisk hyporeaktivitet og en neurooftalmologisk undersøgelse med atypiske fund for et indre øre-fokus, eksempelvis retningsskiftende positionel nystagmus [38], alternerende blikretningsnystagmus eller patologisk alternerende covertest (vertikal forskydning af øjeæblet) (Tabel 1) [29]. Dette ses ikke ved neuritis vestibularis og skal foranledige MR-skanning af hjernestammen. Behandlingen er en neuromedicinsk specialopgave.

Migrænerelateret vertigo

Tilstanden, som ikke anerkendes af The International Headache Society, er en hyppig diagnose på otoneurologiske klinikker. Diagnosen stilles per exclusio og er beskrevet af Neuhauser et al (Tabel 2 ). Størsteparten af patienterne har hovedpine samtidig med et rotatorisk eller nautisk svimmelhedsanfald. De fleste har imidlertid haft monosymptomatisk migrænehovedpine i måneder til år inden debut af relateret vertigo [39]. Ikke sjældent har patienten bemærket en øget frekvens af hovedpineanfaldene og samtidig oplevet vertigo, men uden at disse forekom samtidig. Hyppigt ses der forværring ved bestemte, individuelt betingede hovedpositioner [37]. Svimmelhedsanfaldene varierer i længde, således at flertallet har symptomer i minutter til timer, mens enkelte har symptomer i timer til dage. Behandlingen er en specialopgave.

KONKLUSION

Monosymptomatisk, akut opstået svimmelhed er oftest forårsaget af »benigne« indre øre-lidelser, men kan i sjældne tilfælde være tegn på cerebellar apopleksi/hjernestammeapopleksi.

Differentialdiagnostisk kan man ved brug af impulstesten skelne mellem et cerebellart infarkt og indre øre-fokus (neuritis vestibularis).

Ved akut vertigo med hovedpine og et normalt udfald af impulstest står differentialdiagnosen mellem et cerebellart infarkt og migræneækvivalent vertigo, hvilket bør foranledige en MR-skanning. Det samme gør sig gældende ved akut indsættende audiovestibulære symptomer, medmindre disse er typiske for Menières sygdom.

Ved mistanke om positioneringssvimmelhed bør patienten undersøges med Dix-Hallpikes test og lateral buegangs-test mhp. diagnose af eventuel BPPV.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Søren Hansen , Schandorphs Vej 8A, 2800 Lyngby. E-mail: sorenhansen@gmail.com

ANTAGET: 6. juni 2011

FØRST PÅ NETTET: 4. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Pollak L, Klein C, Rafael S et al. Anxiety in the first attack of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:829-34.
2. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37:2484-7.
3. Seemungal BM. Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20: 32-9.
4. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? South Med J 2000;93:160-7.
5. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-5.
6. Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972;22:323-34.
7. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007;82:1329-40.
8. Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology 2005;65:898-904.
9. Hansen S, Karlberg M. Benign paroksysmal positional vertigo - den hyppigeste form for otogen vertigo. Ugeskr Læger 2007;169:1996-2002.
10. Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Arch Neurol 1989;46:281-4.
11. Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand 1995;91:43-8.
12. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE et al. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008;70:2378-85.
13. Lee H, Sohn SI, Cho YW et al. Cerebellar infarction presenting. Neurology 2006;67:1178-83.
14. von Brevern M, Zeise D, Neuhauser H et al. Acute migrainous vertigo: clinical and oculographic findings. Brain 2005;128:365-74.
15. Lee H, Baloh RW. Sudden deafness in vertebrobasilar ischemia: clinical features, vascular topographical patterns and long-term outcome. J Neurol Sci 2005;228:99-104.
16. Braverman I, River Y, Rappaport JM et al. Spontaneous vertebral artery dissection mimicking acute vertigo: case report. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:1170-3.
17. Kristensen B, Malm J, Carlberg B et al. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke 1997;28:1702-9.
18. Malm J, Kristensen B, Carlberg B et al. Clinical features and prognosis in young adults with infratentorial infarcts. Cerebrovasc Dis 1999;9:282-9.
19. Karlberg M. Akut yra patienter. Läkartidningen 2009;106:2134-8.
20. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Ann Neurol 1988;45:737-9.
21. Leigh RJ, Rucker JC. Nystagmus and related ocular motility disorders. I: Miller NR, Newman NJ, red. Walsh and Hoyt's clinical neuro-opthalmology. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004.
22. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681-93.
23. Kentala E, Pyykko I. Vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol Suppl 2000;543:20-2.
24. Hansen S, Cayé-Thomasen P, Boesen J et al. Neuritis vestibularis. Ugeskr Læger 2008;170:1809-15.
25. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003;348:1027