Overraskende fund af vandremilt ved diagnostisk laparoskopi hos en 11-årig pige

Vandrende milt er en tilstand, som er karakteriseret ved migration af milten forårsaget af mangel på eller øget strækbarhed af miltens ligamenter [1]. Tilstanden kan være kongenit, men ses også efter hormonelle ændringer under graviditet og ved splenomegali [2]. Sygdommen er oftest et tilfældigt, ikkesymptomgivende fund, men kan også være symptomgivende pga. torsion af milten eller hypersplenisme. Tilstanden er hyppigst blandt børn under et år og hos kvinder i den reproduktive alder [3]. Vi beskriver her en sygehistorie hos en patient med vandrende milt.

SYGEHISTORIE

En 11-årig pige blev indlagt på grund af akutte mavesmerter. Hun havde ingen dispositioner for mave-tarm-sygdom. Hun havde haft to dage varende konstante mavesmerter, som var lokaliseret primært i højre fossa med forværring ved bevægelse. Mave-tarm-funktionen blev angivet som værende normal. Fire år tidligere havde pigen været indlagt med de samme symptomer. Tilstanden var da selvlimiterende, og hun blev udskrevet i velbefindende efter kort observation. Ved den objektive undersøgelse fandt man abdomen med lokal peritoneal reaktion i højre fossa, men det øvrige abdomen var uømt. Vitale parametre var: temperatur 38,5 °C, puls 85 slag/min, blodtryk 115/63 mmHg, saturation 95% og respirationsfrekvens 20 åndedrag/min. Biokemisk fandtes forhøjet B-leukocyt-niveau på 21,5 × 10⁹/l (referenceværdi 4,1-12,0 × 10⁹/l) og et C-reaktivt protein-niveau på 13,1 mg/l (referenceværdi < 4 mg/l). Urinstiks var negativ for leukocytter, nitrit, erytrocytter og glukose, men positiv (+2) for acetoacetat. På baggrund af de fundne resulater var der mistanke om akut appendicitis og indikation for en diagnostisk laparoskopi.

Laparoskopisk fandt man en mobil milt, som var misplaceret i højre fossa, med en abnorm lang karstilk (Figur 1). Miltkarrene var delvist torkverede, men milten var ikke iskæmisk. Milten og dens kar blev detorkveret og ladet in situ. Herefter blev patienten overflyttet til en børnekirurgisk specialafdeling.

Her blev der gjort forsøg på splenopeksi, der indebærer replacering og fiksering af milten til den normale anatomiske position. Det var dog ikke muligt at mobilisere milten tilstrækkeligt fra bækkenet. Da patienten samtidig havde en bimilt uden relation til den vandrende milt, blev der i stedet foretaget splenektomi. Det postoperative forløb var ukompliceret, og hun blev udskrevet otte dage efter operationen. Patienten blev vaccineret med en dosis 13-valent pneumokokvaccine en uge efter udskrivelsen og henvist til børneimmunologisk ekspertise.

DISKUSSION

Vandrende milt er en sjælden tilstand. I litteraturen findes der på verdensplan kun 238 rapporterede tilfælde, heraf tre fra Danmark, i perioden 1895-2005 [3]. Tilstanden er vanskelig at diagnosticere, idet den ofte er asymptomtisk eller kun giver få symptomer. Hos børn er det hyppigste symptom akutte mavesmerter, som skyldes miltiskæmi på grund af torkvering af karstilken [4]. Voksne har oftest en palpabel udfyldning samt mavesmerter [5]. Diagnosen kan billeddiagnostisk stilles vha. Doppler-ultralydskanning eller CT [5]. I dette tilfælde var smerterne lokaliseret ved miltens placering i højre fossa, og tilstanden blev opdaget ved en laparoskopi.

Operativ behandling er velindiceret, idet der er beskrevet en komplikationsrate på 65% ved konservativ behandling [5]. På grund af miltens vigtige immunologiske rolle anbefales splenopeksi, hvor milten replaceres i venstre hypokondrium og fikseres vha. sutur eller mesh [5]. Hvis der er miltiskæmi, trombose eller hypersplenisme, foretrækkes splenektomi [5]. Statens Serum Institut anbefaler vaccination mod pneumokok og Haemophilus influenzae type B hos patienter under 15 år efter splenektomi.

Korrespondance: Ari Demirel. E-mail: ari.demirel@hotmail.com

Antaget: 27. april 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. juni 2017

Interessekonflikter: ingen.