Overskæring af nervus vestibularis ved morbus Menière

Introduktion: Overskæring af nervus vestibularis i behandlingen af morbus Menière blev introduceret i Danmark i 1980. Behandlingen er centraliseret på Gentofte Hospital, og resultaterne fra 1980 til 1996 er tidligere publiceret. Vi præsenterer her de opdaterede erfaringer fra 2000 til 2007 med i alt 18 patienter.

Materiale og metoder: Journalgennemgang på alle cases samt spørgeskema mhp. postoperativ tilfredshed med operation, svimmelhedsanfald og involvering af sygdommen i dagligdagen.

Resultater: Alle patienter opnåede totalt ophør af svimmelhedsanfald. I alt 15 patienter (83%) var tilfredse med operationen. Seksten patienter (89%) rapporterede at svimmelhed havde ingen, let eller moderat indvirkning på dagligdagen. Forskellen mellem det præ- og postoperative funktionsniveau var højsignifikant. Forventet følgevirkning i form af gangusikkerhed eller konstant fornemmelse af ubalance opstod i varierende grad hos 14 af patienterne (78%). To patienter udviklede postoperativ likvoré og en partiel facialisparese.

Konklusion: Resultaterne demonstrerer, at overskæring af nervus vestibularis medfører anfaldsfrihed og forbedret funktionsniveau hos patienter med svær, i øvrigt behandlingsresistent morbus Menière. Dette er i overensstemmelse med internationale opgørelser. Nye muligheder for vestibulær rehabilitering giver forventning om signifikant formindskelse af den postoperative ubalance. Fortsat centralisering af det kirurgiske indgreb er anbefalelsesværdig, ligeså informering af patienter om de gode resultater ved denne behandlingsform.

Morbus Menière er karakteriseret ved anfald af rotatorisk svimmelhed, høretab og tinnitus. Anfaldene opstår med varierende hyppighed og sværhedsgrad, varer oftest nogle timer og kan være ledsaget af trykfornemmelse i og omkring øret (såkaldt fullness). Under anfald er eneste behandling antihistaminergika med sederende effekt (f.eks. cinnarizin).

Forebyggende har man forsøgt en lang række behandlinger, f.eks. saltrestriktion, diuretika og kirurgisk drænage af den endolymfatiske sæk. Aktuelt anvendes hyppigst betahistin eller/og trimetazidin som førstevalg, om end der ikke foreligger overbevisende evidens for effekt. Herudover kan der tilbydes tubulation (dræn i trommehinden) og/eller behandling med Meniett-apparat (trykbehandling i øregangen). Endelig er instillation af oto- og vestibulotoksisk gentamicin i mellemøret eller overskæring af nervus vestibularis en mulighed i svære tilfælde.

Overskæring af den ottende hjernenerve (nervus vestibulo-cochlearis) introduceredes i 1912 af Frasier [1], og indgrebet modificeredes senere af McKenzie i 1932 i form af selektiv overskæring af den vestibulære del af nerven (nervus vestibularis) [2]. I Danmark introduceredes selektiv overskæring af nervus vestibularis i 1980 for at forebygge svimmelheden ved Menière-anfaldene [3], idet den klassiske suboccipitale adgang veg for den retrosigmoidale adgang (umiddelbart bag sinus sigmoideus), alternativt en translabyrintær adgang [4].

Behandlingen er i Danmark centraliseret til Øre-næse-hals-kirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, idet man her har betydelig operativ erfaring med fjernelse af vestibulære schwan-nomer. Siden publikation af de første resultater fra 1980 til 1996 [3] har afdelingen opereret 2-3 patienter om året. Vi præsenterer her opdaterede erfaringer fra perioden 2000 til 2007.

Materiale og metoder

Materialet er en retrospektiv gennemgang af journaler og udsendelse af spørgeskema til 18 patienter, heraf ti mænd og otte kvinder. Materialet omfatter samtlige patienter, som har fået foretaget vestibulær neurektomi i Danmark i perioden 2000-2007.

Præoperativt havde 11 patienter forsøgt medicinsk behandling, fire lokal gentamicininstillation, seks lokal gentamicinpumpe og to Meniettbehandling uden betydende effekt.

Alle indgreb var unilaterale, og patienterne led således af unilateral sygdom. Patienternes alder var gennemsnitligt 51 år på operationstidspunktet, den varierede fra 34 til 67 år. Elleve patienter blev opereret via retrosigmoidal indgang og syv via translabyrintær adgang pga. persisterende døvhed på samme øre, eller invaliderende samsidig tinnitus. Alle patienter var blevet set til planmæssig ambulant kontrol efter en og tre måneder.

Spørgeskemaet udsendtes til patienterne pr. brev gennemsnitsligt fire år (spændvidde 1-8) efter indgrebet, og alle returneredes udfyldt.

Fishers eksakte test er anvendt til sammenligning af det angivne funktionsniveau før og efter operation (niveau 1 + 2, 3 + 4 og 5 + 6, se Tabel 1).

Resultater

Alle patienter var præoperativt alvorligt invalideret af deres sygdom. Således bedømte 14 af patienterne ved besvarelse af spørgeskemaet retrospektivt deres præoperative funktion som niveau 4-6 på en standardiseret skala fra 1 til 6. Skalaen fungerer som international referenceramme og er udarbejdet af The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (The Committee on Hearing and Equilibrium) [5] (se Tabel 1). Behandlingseffekten er angivet i overensstemmelse med kravene fra samme reference.

Alle patienter opnåede totalt ophør af svimmelhedsanfald (Tabel 2). På tidspunktet for besvarelse af spørgeskemaet tilkendegav 15 af de 18 patienter, at de var tilfredse med operationen, hvorimod tre fortrød indgrebet. Seksten patienter (89%) rapporterede, at svimmelhed havde ingen, let eller moderat indvirkning på dagligdagen. Heraf markerede 56% ingen indvirkning, 22% let indvirkning og 11% moderat indvirkning (Tabel 1). Forskellen mellem præ- og postoperativt funktionsniveau var højsignifikant (Fishers eksakte test: p < 0,0000005). En patient udviklede kontralateral sygdom i observationsperioden.

Følgevirkninger

Forventet følgevirkning ved unilateral ablation af det perifere vestibulærapparat er gangusikkerhed og/eller konstant fornemmelse af ubalance, som opstod i varierende grad hos 14 af patienterne (78%).

Komplikationer

Alle patienter, der var opereret via retrosigmoidal adgang, bevarede præoperativ hørelse. To patienter udviklede postoperativ rino-likvoré og behandledes adækvat med lumbaldræn. En patient udviklede facialisparese House-Brackmanns skala (HB)-grad fire, som blev fulgt i et år uden væsentlig remission.

Diskussion

Hovedformålet ved behandling af morbus Menière er at opnå kontrol over de invaliderende svimmelhedsanfald. Nærværende resultater demonstrerer, at selektiv overskæring af nervus vestibularis er en god behandling til opfyldelse af dette formål, idet alle patienter opnåede anfaldsfrihed postoperativt.

Trods ophør af svimmelhedsanfald bemærkes det dog, at ikke alle patienter er funktionelt kurerede. Således angiver 56% at kunne leve et liv helt uden sygdomspåvirkning, 22% med let påvirkning, 11% med moderat og 5% med svær påvirkning, som det fremgår af Tabel 1. Tre patienter fortrød indgrebet. Årsagen til dette skyldes ikke anfaldsvis svimmelhed, men derimod den forventede ændring af balancefunktionen efter ensidig ablation af vestibulærapparatet. I de fleste tilfælde drejer det sig om en let, men konstant følelse af ubalance. For enkelte patienter er denne følgevirkning dog så betydelig, at funktionsniveauet påvirkes væsentligt, hvilket er en velbeskrevet risiko [9 -16], hvorom patienterne naturligvis skal orienteres inden eventuel operation.

Der foreligger efterhånden god evidens for effekt af vestibulær rehabilitering efter unilaterale vestibulære lidelser, herunder for følger efter intrakraniel kirurgi [17]. Vi har imidlertid ikke haft mulighed for at tilbyde rehabilitering og for at følge patienterne i en længere periode postoperativt, idet vi ikke har haft de fornødne resurser til træning og til de påkrævede, specialiserede undersøgelser.

Givet de veldokumenterede resultater af vestibulær rehabilitering ville en sådan medføre forventning om signifikant formindskelse af den postoperative positionelle ubalance, som flere patienter lider af. Med bl.a. dette formål er der nu oprettet et vestibulær laboratorium på Øre-næse-hals-kirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital, hvorfor yderligere forbedring af resultaterne forventes. Rehabiliteringen koordineres med fysioterapeutisk assistance, der tidligere har vist god effekt [16].

Idet der er tale om intrakraniel kirurgi, bør man i udgangspunktet betragte vestibulær neurektomi som en sidste udvej i behandlingen af morbus Menière og erindre om den risiko, der er for udvikling af sygdommen på det kontralaterale øre, der ved en opfølgningsperiode på gennemsnitligt ni år forekommer hos 14% af patienterne [18]. I vores materiale udviklede en patient (6%) kontralateral sygdom i observationsperioden. Større internationale centre har gjort den erfaringen, at risiko for udvikling af kontralateral sygdom reduceres efter, hvilket dog ikke er dokumenteret i litteraturen. Trods gode og reproduktive resultater er vi derfor stadig tilbageholdne med at tilbyde operation, og binaural affektion kontraindicerer i udgangspunktet neurektomi.

De patienter, som her har gennemgået selektiv overskæring af nervus vestibularis, har netop som det typiske været igennem et længere forudgående forløb, hvor behandling med perorale medikamina, lokal gentamicin instillation/pumpe, og/eller Meniettapparatur har været forsøgt uden effekt. Enkelte patienter kan dog debutere så voldsomt, at overskæring kan være indiceret som førstebehandling. Interessant er det, at visse præoperative faktorer synes at være relaterede til behandlingsresultatet [15]: subjektivt funktionsniveau (jf. Tabel 1), anfaldsfrekvens og sygdomsvarighed. Dårligt funktionsniveau og høj anfaldsfrekvens relateres således til et dårligere behandlingsresultat, mens lang sygdomsvarighed relateres til et bedre resultat [15]. Psykologiske faktorer kan være medvirkende i disse sammenhænge, hvorfor man bør foretage en grundig præoperativ vurdering og nøjsom udvælgelse af patienter.

Den aktuelt anbefalede kirurgiske adgang er retrosigmoid, hvor hørelsen bevares, og risiko for facialisparese vurderes som negligeabel [6, 7]. Den translabyrintære adgang har været valgt i situationer, hvor hørelsen ikke ønskes bevaret, pga. invaliderende tinnitus eller anden lidelse i det indre øre/mellemøret. Vi har i vort samlede patientmateriale (i alt 60 patienter i perioden 1980-2008) en patient med postoperative sequelae i form af facialisparese HB-grad 4. Patienten blev opereret via translabyrintær adgang, som ikke længere kan anbefales. Adgang supraaurikulært via fossa media anvendes ikke pga. risiko for elektroencefalografiske forandringer efter peroperativ retraktion af temporallappen, samt dårlige resultater mht. postoperativ hørelse [8].

Den præoperative hørelse bevaredes hos alle patienter i dette studie, hvilket er en vigtig bekræftelse af indgrebets sikkerhed for patienter uden væsentligt høretab. Dette er særlig væsentlig information, når lokal gentamicinbehandling overvejes som alternativ, idet der her findes en velkendt risiko for samtidigt høretab. Man bør således være tilbageholdende med gentamicin hos patienter med en god hørelse.

Med hensyn til kontrol med svimmelhedsanfald er resultaterne af vestibulær neurektomi sammenlignelige med eller bedre end gentamicininstillation [17].

Vi har tidligere demonstreret god effekt af vestibularisoverskæring, idet ophør af svimmelhedsanfald var resultatet for 88% af patienterne [4]. I denne opfølgende opgørelse dokumenteres 100% anfaldsfrihed. Man kunne tilskrive denne forbedring en akkumuleret erfaring med det kirurgiske indgreb, hvilket taler for en fortsat centralisering af behandlingen. Det er herunder væsentligt, at patienter, behandlere og foreninger orienteres om muligheden og om resultaterne, idet behandlingen i flere tilfælde har afhjulpet svær invalidering og forhindret eksklusion fra arbejdsmarkedet.

Resultaterne er i øvrigt sammenlignelige med internationale referencer [9-14], hvorunder der desuden foreligger god evidens for en vedvarende effekt [9, 10, 13, 14].

Summary

Vestibular nerve section in the treatment of morbus Ménière

Ugeskr Læger 2009;171(12):1000-1003

Introduction: Vestibular nerve section in the treatment of Mb. Ménière was introduced in Denmark in 1980. This treatment is centralised at Gentofte Hospital and we have previously published the results from 1980-1996. We here present the updated results from 2000-2007 with a total of 18 patients.

Material and methods: Systematic review of case journals and questionnaires regarding postoperative satisfaction, vertigo control and influence on daily activities.

Results: All patients achieved total vertigo spell control. In total 15 patients (83%) indicated satisfaction with the operation. Sixteen patients (89%) reported that vertigo had no, mild, or moderate influence on their daily activities. The difference between pre- and postoperative functional level was highly significant. Expected consequences of unilateral ablation in the form of imbalanced gait or lingering sensation of dizziness occurred to varying degrees in 14 patients (78%). Complications: Two patients developed postoperative liquorrhoea and one patient partial facial palsy.

Conclusion: The results demonstrate that vestibular nerve section causes vertigo spell control and improved daily functional levels in patients with severe and otherwise untreatable Mb. Ménière. These results are in accordance with international publications. New prospects in vestibular rehabilitation promise significant reductions of the postoperative imbalance. Continued centralisation of the surgical intervention is recommended, as is providing patients with information of the positive results of this treatment

Martin Nue Møller, Øre-næse-halskirurgisk Afdeling E, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: MANUMO02@geh.regionh.dk

Antaget: 26. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen