Overvægt og spiseforstyrrelser hos patienter med ADHD

Det er velkendt, at der ses en overhyppighed af overvægt blandt patienter med attention deficit hyperacti-vity disorder (ADHD). Således fandt man allerede i 1990’erne i et stort behandlingsstudie af børn med ADHD (the multimodal treatment of attention deficit hyperactivity disorder study, MTA-studiet) en øget forekomst af overvægt hos nyhenviste patienter [1],

og i nyere studier har man fundet øget forekomst af overvægt/fedme blandt både børn, unge og voksne med ADHD. Nyere forskning tyder endvidere på, at ADHD også er associeret med problematisk spiseadfærd og spiseforstyrrelser, og at disse tilstande kan have fælles risikofaktorer med overvægt, heriblandt specifikke ADHD-symptomer [2, 3].

Vi gennemgår den nyeste viden på området, bl.a. baseret på tre nyligt publicerede systematiske review og metaanalyser om ADHD og overvægt/fedme [4], spiseforstyrrelser [5] og problematisk spiseadfærd [6]. De tre review er baseret på kliniske og populationsbaserede studier og både børn, unge og voksne er inkluderet. Vi drøfter kort perspektiver med hensyn til behandling.

KARAKTERISTIKA OG FOREKOMST AF

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

ADHD er en hyppig neuropsykiatrisk lidelse, der har debut i barnealderen. Blandt danske skolebørn er forekomsten af hyperkinetisk forstyrrelse, som er den diagnose i International Classification of Diseases and related health problems (ICD-10), der svarer til ADHD (F90.0-90.9, F98.8), 2-3% [7]. På verdensplan er forekomsten 4-7%, når klassificeringen i The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) følges. ADHD er karakteriseret ved vanskeligheder inden for tre områder: opmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet. Komorbiditet med anden psykisk lidelse ses hos 60-80%. Over halvdelen af patienterne har fortsat problemer med uopmærksomhed og mangelfuld impulskontrol i voksenalderen, mens hyperaktiviteten i løbet af ungeårerne typisk ændrer sig og mere manifesterer sig som indre uro og anspændthed. Endvidere ses der fortsat vanskeligheder med de eksekutive funktioner: overblik, planlægning, strukturering og med emotionel regulering [8]. Det er nogle af disse træk ved ADHD, som menes at kunne medvirke til udvikling af problematisk spiseadfærd og overvægt.

FOREKOMST AF OVERVÆGT OG SPISEFORSTYRRELSER

Overvægt og fedme er et globalt problem og årsag til øget sygdom og død. I Danmark er knap 50% af den voksne befolkning overvægtige/fede (BMI ≥ 25 hhv.

≥ 30 kg/m²) [9]. Det tilsvarende tal for børn og unge er 10-15% [10]. Samtidig er spiseforstyrrelser og problematisk spiseadfærd mere udbredt end tidligere troet. I Danmark diagnosticeres 3% af piger/kvinder (langt færre drenge/mænd) med en spiseforstyrrelse (anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), eller anden spiseforstyrrelse (EDNOS)) [11], men i internationale befolkningsstudier er det påvist, at forekomsten formentlig er mindst det dobbelte [12], og at ca. 10% af unge har subklinisk problematisk spiseadfærd [13]. Det er især spiseforstyrrelser med overspisningsanfald, som BN og binge eating disorder (BED), som er fundet at være associeret med ADHD [5]. BED er ikke en selvstændig diagnose i ICD-10, men indgår i DSM-5 og forventes at blive inkluderet i ICD-11. Forekomsten af BED skønnes at være ca. 2% og med en mere ligelig kønsfordeling end AN og BN [14].

Attention deficit hyperactivity disorder og vægt

I metaanalysen af Cortese et al fra 2016 [4] inkluderedes 41 studier, og forfatterne fandt et overlap mellem fedme og ADHD hos både børn/unge (oddsratio (OR) = 1,2) og voksne (OR = 1,6) efter justering for koun-fundere som psykiatrisk komorbiditet og socioøkonomisk status. De fleste studier i metaanalysen var tværsnitsstudier, men resultaterne af de få longitudinelle studier, der findes på området, tyder på, at ADHD-symptomerne forudgår udviklingen af overvægt/fedme [15, 16]. Studier har også vist en overhyppighed af eksekutive vanskeligheder og problemer med impulskontrol blandt både børn og voksne med overvægt, og studier tyder på, at sådanne vanskeligheder kan være en barriere for vægttab [17]. I metaanalysen fandt man ingen kønsforskelle, men i et nyere stort populationsbaseret case-kohorte-studie af ADHD-patienter diagnosticeret i barndommen, fandt man kun øget risiko for udvikling af fedme hos piger [15].

Attention deficit hyperactivity disorder

og spiseforstyrrelse

I reviewet og metaanalysen af Nazar et al fra 2016 [5] undersøgte man både forekomsten af ADHD blandt patienter med spiseforstyrrelse (fem studier) og forekomsten af spiseforstyrrelser blandt patienter med ADHD (12 studier). I metaanalysen fandtes både en øget forekomst af ADHD blandt patienter med spiseforstyrrelse (OR = 2,5) og en øget forekomst af både AN, BN og BED blandt patienter med ADHD (OR = 4,3; 5,1; 4,1). Der indgik fem longitudinelle studier i metaanalysen med patienter med ADHD, og resultater herfra tyder på, at ADHD-symptomerne forudgår udviklingen af

spiseforstyrrelser [13]. Kønsforskelle kunne ikke undersøges, men i et nyligt publiceret klinisk studie med unge med spiseforstyrrelse sås en højere forekomst af både ADHD og præmorbid overvægt blandt drenge end blandt piger [18]. I et nyere longitudinelt befolkningsstudie af Brewerton et al fandt man omvendt en højere risiko for, at der udvikledes en spiseforstyrrelse blandt kvinder med ADHD; især var risikoen for at udvikle AN kun øget for kvinder [19]. Forskningen på dette område er dog yderst sparsom.

Attention deficit hyperactivity disorder

og problematisk spiseadfærd

Da der er gensidige sammenhænge mellem overvægt og forstyrret spiseadfærd, er det også relevant at se på sammenhænge mellem ADHD og subklinisk problematisk spiseadfærd på befolkningsniveau, selvom området er mindre veldefineret.

I reviewet af Kaisari et al fra 2017 [6] er der inkluderet 72 studier om sammenhænge mellem forskellige typer af problematisk spiseadfærd (restriktiv spisning, overspisningsanfald og underliggende psykologiske symptomer som f.eks. craving) og såvel verificeret ADHD som specifikke ADHD-symptomer vurderet ved validerede rating scales. Resultaterne er ikke entydige, men verificeret ADHD synes at være associeret med øget forekomst og grad af overspisningsanfald [3, 13]. De fleste studier i reviewet var tværsnitsstudier, men i et stort prospektivt befolkningsstudie fandt man, at kombinationen af overspisning og ADHD-symptomer i barndommen var associeret med fortsat overspisning i ungeårerne, og at graden af overspisning var associeret med graden af ADHD-symptomer [13]. I et populationsbaseret tværsnitstudie har man endvidere fundet sammenhæng mellem impulsdrevet spisning (det såkaldte loss of control eating syndrome) hos børn/unge og ADHD (OR = 12,6); en sammenhæng som var mest signifikant blandt overvægtige børn [20].

Mulige årsagsmekanismer

Litteraturen indikerer således, at især overspisningsadfærd er associeret med symptomer på ADHD, og nogle forskere antager, at ADHD-symptomerne indre uro og anspændthed, impulsivitet og uopmærksomhed i sig selv kan føre til dysreguleret spisning, overspisning og vægtøgning [21]. Andre forskere foreslår, at ADHD-symptomerne ikke er den direkte årsag, men at der findes mediatorer eller fælles risikofaktorer. F.eks. er angst og depression hyppige komorbide tilstande både ved ADHD, spiseforstyrrelser og overvægt [22]. Overvægt er desuden en mulig selvstændig risikofaktor for udvikling af AN [23], og ud fra vores kliniske erfaring tænker vi, at sammenhænge mellem ADHD og både AN og BN kunne medieres af overvægt med efterfølgende diætadfærd og angst for vægtøgning. Men dette er ikke undersøgt.

Forskning tyder også på, at der kan være biologiske faktorer, som disponerer patienter med ADHD for udvikling af forstyrret spisning og overvægt. Både hos patienter med ADHD og personer med hhv. overvægt og problematisk spiseadfærd som BED [5, 24] er der ved MR-skanning og positronemissionstomografi fundet afvigelser i neuronale netværk mellem basalganglier og områder i den præfrontale cortex [25], og forstyrrelser i hjernens belønningssystem, som involverer dopamin [26]. Den hyppigst anvendte medicinske behandling

af ADHD er centralstimulantia, som netop antages primært at virke gennem en øgning af dopamin i ovennævnte hjerneområder, ligesom den hyppigste bivirkning af behandling med centralstimulantia, nedsat appetit, antages at skyldes medicinens effekt på dopaminsystemet. Indtagelsen af mad kan således tænkes, via dopaminsystemet, at være en form for selvmedicinering [4].

Betydning af medicinering

I en række studier har man påvist centralstimulantias hæmmende effekt på højde-/vægtudviklingen [27].

Således fandt man ved followup i 25-årsalderen af deltagerne i MTA-studiet [1], at længere tids forbrug af centralstimulantia var associeret med lavere sluthøjde (svarende til 2,55 cm ± 0,73) end sluthøjden hos kontrolgruppen [28]. Kun i få studier har man undersøgt effekten af centralstimulantia på forekomsten af overvægt. I et studie fra 2008 fandt man, at aktiv behandling med centralstimulantia var associeret med nedsat forekomst af overvægt/fedme hos patienter med ADHD [29], mens man i et andet studie fra 2010 ikke fandt nogen effekt af centralstimulantia på senere udvikling af overvægt, men i dette studie skelnede man ikke mellem tidligere og aktiv behandling [16]. En positiv effekt understøttes af resultaterne fra metaanalysen om ADHD og overvægt [4] men kun i ganske få studier har manundersøgt dette. I et nyligt publiceret randomiseret kontrolleret studie vedrørende behandling af patienter med BED fandt man dog, at centralstimulantia reducerede graden af og risikoen for overspisning [30]. Effekten af medicinen kunne skyldes appetitløshed med deraf nedsat fødeindtag, som netop er en af de hyppigste bivirkninger af centralstimulantia, men kunne også tænkes at være medieret af en dæmpende effekt på den indre uro og anspændthed. Medicinsk behandling kunne således muligvis understøtte et ønskeligt vægttab hos nogle patienter med ADHD. Samtidig er der både klinisk og forskningsmæssig evidens for, at i hvert fald børn og unge, som behandles med centralstimulantia, er i risiko for at udvikle undervægt [28]. I børne- og ungdomspsykiatrien er dette et større problem end overvægt, og der gives ofte kostråd om energitætte måltider, for at patienten ikke skal tabe sig.

Der mangler fortsat studier af årsagsmekanismer og af, hvad der sker på længere sigt, hvis patienten ophører med at tage medicin. Hos unge og voksne med ADHD ses hyppigt vekslende komplians til medicinsk behandling. Og da centralstimulantia har forholdsvis kort halveringstid, og medicinens effekt på ADHD-symptomerne kun holder, så længe behandlingen fortsættes, må man forvente, at en eventuel gavnlig effekt af medicinen på overspisning og overvægt ophører i medicinfrie perioder. Dog er der, som sagt, et dilemma mellem bivirkningerne ved aktiv medicinsk behandling med det deraf følgende behov for at modvirke undervægt og den øgede risiko for overvægt på længere

sigt.

OPSUMMERING

Der er god evidens for, at der blandt patienter med ADHD er en øget forekomst af overvægt/fedme, og der er belæg for at antage, at patienter med ADHD har øget risiko for at udvikle overvægt. Endvidere er der begyndende evidens for, at patienter med ADHD har øget forekomst af spiseforstyrrelser, og at disse sammenhænge også findes på et subklinisk niveau. Eksisterende forskning er dog overvejende baseret på små, selekterede tværsnitsstudier med manglende justering for konfoundere. Foreløbige prospektive studier tyder på, at ADHD-symptomerne forudgår den problematiske spiseadfærd og overvægt, men der mangler fortsat prospektive studier af årsagssammenhænge og virkningsmekanismer. Der er teoretisk belæg for, at aktiv medicinsk behandling af ADHD minimerer risikoen for udvikling af overvægt. Dog er der samtidig videnskabelig evidens for, at centralstimulantia reducerer sluthøjden [27]. Den foreliggende viden giver således ikke anledning til nye anbefalinger for medicinsk behandling af ADHD, men vigtigheden af aktiv behandling i forhold til symptomkontrol generelt understreges. Dog mener vi, at forskningen underbygger, at man bør være meget opmærksom på spisemønstre og vægtudvikling hos patienter med ADHD med hensyn til både undervægt og overvægt, og at risikoen for udvikling af

overvægt bør indgå i vurderingen af behovet for medicinering, især hos unge og voksne. Problematisk spiseadfærd bør indtænkes i den støttende og psykoterapeutiske behandling, således at patientens bevidsthed og ressourcer på området styrkes. Vi vil desuden anbefale en øget opmærksomhed på eventuel udiagnosticeret ADHD hos overvægtige børn, unge og voksne.

Korrespondance: Maria Nivi Schmidt Petersen.

E-mail: Nivi91@hotmail.com

Antaget: 15. marts 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. juli 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer

er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk