Pancreastraumer hos børn - operativ versus nonoperativ behandling

Pancreastraumer forekommer hyppigere hos børn end hos voksne og skyldes ofte stumpe traumer mod den øvre del af abdomen. Mortaliteten er lav, men morbiditeten er høj. Pancreastraumer kan behandles operativt eller nonoperativt, om end der er uenighed om behandlingsstrategien ved svære læsioner. Generelt kan sekundær kirurgi undgås ved primær nonoperativ behandling, men prospektive undersøgelser er nødvendige for at evaluere metoden.

Pancreastraumer hos børn er en sjælden, men alvorlig tilstand, der er associeret med høj morbiditet. I nogle tilfælde kan skaderne være så alvorlige, at de er livstruende, dette ses især i forbindelse med multiorganskader eller skader på de store blodkar i nærheden af pancreas [1]. I forbindelse med pancreastraumer ses der ofte komplikationer såsom dannelse af pancreaspseudocyster, pancreasfistler og pankreatitis [2].

Pancreastraumer opdeles typisk i stumpe eller penetrerende traumer. Hos børn er stumpe traumer fremherskende og opstår efter ulykker med f.eks. cykelstyr og bilulykker samt efter vold (f.eks. i hjemmet) eller ved slag mod den øvre del af abdomen [3, 4]. Penetrerende traumer er sjældne hos børn og ses overvejende hos voksne efter skud- eller stikulykker.

Efter milt-, nyre og leverskade er pancreastraumer den fjerdehyppigste form for intraabdominalskade hos børn [5, 6] og er blevet rapporteret i 3-12% af tilfældene efter stumpe skader og i 1,1% af tilfældene efter penetrerende skader [7].

Pancreastraumer kan graderes efter sværhedsgrad, hvilket har betydning for prognosen og behandlingen [8]. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) inddeler pancreastraumer i fem grader (I-V). Grad I-II betegnes som lette læsioner og er uden læsion af ductus pancreaticus, hvorimod grad III-V betegnes som svære læsioner med læsion af ductus pancreaticus (Tabel 1 ).

Den nonoperative behandling af læsioner på solide abdominale organer hos et trykstabilt barn har vist en høj grad af succes og er nu indført som standard ved milt- og leverlæsioner [9]. Den nonoperative behandling af pancreaslæsioner er derimod stadig kontroversiel. Formålet med denne artikel er at belyse behandlingsresultaterne gennem en systematiseret litteraturgennemgang.

MATERIALE OG METODER

Litteraturen blev fundet ved søgning i PubMed-databasen og The Cochrane Library (CENTRAL) med søgeordene pancreas, trauma, children og treatment . Kun engelsksprogede studier blev inkluderet. Litteratur fra før 1986 og rene kasuistikker blev fravalgt. Studier, der omhandlede multiorganskader, blev ekskluderet, medmindre specifikke data vedrørende behandlingen af pancreastraumer kunne indsamles.

Mantel-Haenszels test blev anvendt til at beregne risikoratio (RR) med 95% konfidens-interval (KI) for at sammenligne pancreasrelateret morbiditet og ikkepancreasrelateret morbiditet i de nonoperative versus de operative behandlingsgrupper og for at sammenligne behandlingen af de svære traumer (grad III-V) med behandlingen af alle traumerne. En p-værdi < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant.

RESULTATER

Hovedparten af undersøgelserne var retrospektive enkeltcenteropgørelser over en årrække. Der var ingen randomiserede kliniske forsøg inden for området og kun få multicenteropgørelser.

Diagnostik

Klinik

De abdominale symptomer, såsom smerter, kvalme og opkastninger, er ofte uspecifikke på grund af pancreas' retroperitoneale beliggenhed [10]. Har der været et relevant traume, vil der ofte kunne ses misfarvning af huden på traumestedet og evt. en abdominal udfyldning ved blødning. Ved sværere traumer kan der være febrilia, takykardi og hypotension [11].

Traumemekanisme

Traumet sker ofte ved direkte kompression af pancreas mod columna vertebralis, hvilket forklarer, at der hyppigst opstår skader mod collum pancreaticus. Ændres traumevinklen, ser man i stedet skader på corpus pancreaticus eller cauda pancreaticus. Specielt tynde børn, under 50-percentilen for normalvægt, er disponerede for pancreastraumer [12]. Børn har større tendens end voksne til at pådrage sig isolerede pancreasskader. Dette tilskrives den større incidens af lavenergitraumer hos børn (f.eks. sammenstød med cykelstyr), hvorimod voksne oftere pådrager sig pancreaslæsioner i forbindelse med højenergitraumer (f.eks. bilulykker) [13].

Biokemi

Ved stumpe pancreastraumer ses der forhøjede serumamylaseværdier i 55-91% af tilfældene [11, 14]. Serumamylaseværdierne stiger ofte inden for de første 2-12 timer efter traumet og er forhøjede de første 2-5 dage. Grad III-V-læsioner har en højere initial- og maksimumværdi af amylase end grad I-II-læsioner [15]. Amylaseforhøjelsen er ikke specifik for pancreastraumer, hvorfor serumamylaseværdi er en dårlig diagnostisk parameter [16, 17].

Forhøjede amylaseniveauer ud over 2-5 dage bør lede tanken hen på komplikationer i forbindelse med pancreastraumet [17, 18]. Således påviste Bass et al [19], at der hos alle patienter, der havde forhøjet serumamylase efter ti dage, var udviklet en pancreas-pseudocyste.

Radiologi

Computertomografi (CT) bruges ofte til primær diagnostik ved abdominaltraumer. En direkte læsion af pancreas og/eller ductus pancreaticus kan ofte visualiseres. Mere subtile fund, som peripankreatisk hæmoragi og inflammation med displacering af det peripankreatiske fedtvæv og nærliggende fascier, bør lede tanken hen på pancreaslæsion [12]. I et studie har man påvist, at kun 12% af pancreaslæsionerne blev korrekt diagnosticeret ved CT inden for 12 timer efter traumet, hvorimod den korrekte diagnose kunne stilles hos 87% ved senere CT [20].

Magnetisk resonans-kolangiopankreatikografi (MRCP) er et godt supplement til CT til afklaring af mistanke om læsioner på ductus pancreaticus [21]. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) kan være et alternativ [3, 12], men må generelt frarådes på grund af risikoen for udviklingen af iatrogen induceret pankreatitis [10].

Ultralydskanning kan vise fri væske intraperitonealt, men er mindre sensitiv til at påvise læsioner af selve pancreas på grund af dennes retroperitoneale beliggenhed [22]. Ultralyd er dog releva nt ved posttraumatisk udredningen af pancreaspseudocyster [11].

Behandlingsmetoder

Operativ behandling af pancreastraumer kan bestå af laparotomi med drænage af det peripankreatiske område. Andre anbefaler distal pankreatektomi med bevarelse af milten ved grad III-V-traumer, hvilket svarer til, at man fjerner collum og cauda pancreaticus, med henblik på at mindske risikoen for udvikling af pseudocyster og peritonitis [17, 23]. Bevarelse af milten bør tilstræbes af hensyn til øget livslang risiko for infektiøse komplikationer ved fjernelse [22].

Ved grad III-V-traumer af caput pancreaticus anbefaler nogle forfattere Roux-en-Y- pankreatikojejunostomi med bevarelse af cauda pancreaticus og duodenum [24], mens andre anbefaler pankreatikoduodenektomi ad modum Whipple. Valg af operationsmetode vil afhænge af skaden og erfaringen på den enkelte institution [25].

Nonoperativ behandling af pancreastraumer består af tæt monitorering af patientens kliniske tilstand samt gentagne biokemiske og radiologiske undersøgelser afhængigt af patientens tilstand. Nogle anbefaler samtidig faste, total parenteral ernæring og ventrikelsonde [18].

Behandlingen af pseudocyster og abscesser foretages med perkutan ekstern drænage (PED), der foretrækkes frem for åben drænage, hvis det er muligt [11]. ERCP med papillotomi og/eller anlæggelse af en stent over ductus pancreaticus-læsioner er beskrevet, men erfaringerne er dog begrænset. Behandlin-gen mindsker muligvis risikoen for udvikling af pseudocyster [12, 26] på bekostning af en mulig øget risiko for strikturdannelse [12, 26].

Operativ versus nonoperativ behandling

Tabel 2 indeholder de studier, hvor der redegøres for resultaterne af operativ og nonoperativ behandling af stumpe pancreastraumer hos børn. Succesraten for nonoperativ behandling er defineret som antallet af de patienter, hvor der primært er behandlet konservativt, og hvor senere operativ behandling ikke var nødvendig. Resultaterne i tabellen stammer fra 19 studier, men for at overskueliggøre resultatet er hvert enkelt studie ikke vist. Det ældste studie er fra 1988, det nyeste er fra 2010. Studierne repræsenterer et bredt udsnit af lande fra Europa, Nordamerika, Asien, Australien og Afrika. I det mindste studie er der inkluderet syv patienter, og i det største er der inkluderet 173 patienter. Det var i visse studier ikke muligt at ekstrahere data på alle parametre. Pancreasrelateret morbiditet dækker over pancreaspseudocyster, pan-kreatitis og pancreasfistler.

Dødeligheden efter pancreastraumer i de inkluderede studier var generelt lav (ca. 3%) og kan ikke direkte associeres til pancreaslæsionen, men til skader på de store blodkar, multiorganskade eller svære hovedtraumer. Den pancreasrelaterede morbiditet var derimod forholdsvis høj, og der var en nonsigni-fikant tendens til højere morbiditet blandt de nonoperativt behandlede (55%) end blandt de operativt behandlede (19%) (RR = 1,72; 95% KI: 0,96-3,08; p = 0,07) (Tabel 2).

Med hensyn til ikkepancreasrelaterede kompli-kationer (abscesser, pleurale ansamlinger og sepsis) var der en nonsignifikant tendens til lavere kompli-kationsrate blandt de nonoperativt behandlede (16%) end blandt de operativt behandlede (43%). (RR = 0,46; 95% KI: 0,21-1,04; p = 0,06) (Tabel 2).

Behandlingen af svære pancreaslæsioner (grad III-V) fremgår af Tabel 3 . Der var ingen signifikant forskel på succesraten for nonoperativ behandling (76%) og operativ behandling (86%) (p = 0,43). Succesrate er defineret som primær valgt behandling (operativ/nonoperativ), hvor sekundær kirurgi ikke blev nødvendig. For at vurdere effekten af nonoperativ behandling vurderede vi de svære pancreaslæsioner (grad III-V) versus alle læsioner (grad I-V) for at undersøge, om der skulle være et dårligere resultat af nonoperativ behandling blandt de svære læsioner. For alle læsionerne gjaldt det, at 82% blev velbehandlet nonoperativt uden behov for sekundær kirurgi, for de svære læsioner gjaldt det for 76%. Denne forskel var ikke statistisk signifikant (p = 0,39).

DISKUSSION

Man skal være opmærksom på pancreastraumer hos børn, der har været udsat for et stumpt eller et skarpt traume mod den øvre del af abdomen, specielt hvis de har kvalme, opkastning, øvre abdominalsmerter og/eller misfarvninger. Ved klinisk mistanke foretages der CT, og patientens serumamylase monitoreres. Gentagne CT'er eller MRCP'er kan være nødvendige for at påvise læsionen [20, 21]. Ultralydskanning er særlig god til påvisning af fri intraperitoneal væske og senere i forløbet pancreaspseudocyster. ERCP kan udføres både diagnostisk og terapeutisk ved ductuslæ-sioner, men den kan være svær at udføre hos mindre børn [35], og den indebærer en risiko for iatrogent induceret pankreatitis.

Der er for øjeblikket forskellige meninger om, hvorvidt en påvist læsion af pancreas efter et stumpt traume skal behandles operativt eller nonoperativt. Ved lette pancreaslæsioner uden læsion af ductus pancreaticus (grad I- og grad II-læsioner) er der bred enighed om nonoperativ behandling. Derimod er behandlingen af grad III-V-læsioner stadig omdiskuteret. Fortalere for hurtig kirurgisk indgriben argumenterer for, at det mindsker risikoen for sekundære komplikationer, specielt dannelse af pancreaspseudocyster, og at forsinkelse i den kirurgiske indgriben gør operationen sværere at udføre og medfører større morbiditet [16, 25, 36, 37].

Andre argumenterer for at undgå kirurgi, hvor man kan, og i stedet observere patienten tæt og kun operere, hvis patientens kliniske tilstand forværres, eller patienten udviser tegn på svær blødning [31]. Komplikationer, som f.eks. dannelse af pancreaspseudocyster, vil oftest kunne behandles med ultralydvejledt PED [6, 30, 33, 34, 38]. I andre studier anbefaler man indsættelsen af en stent ved ERCP i de tilfælde, hvor ductus pancreaticus er helt eller delvist læderet, hvorved man undgår kirurgisk intervention [26, 39].

I to studier illustreres den uenighed, der fortsat er om nonoperativ versus operativ behandling. Stringer [24] fandt således, at fem ud af fem børn med svær pancreaslæsion, der initialt var behandlet nonoperativt, efterfølgende havde behov for kirurgisk indgriben, mens Wales et al [34] fandt, at ni ud af ni patienter med svær pancreaslæsion blev behandlet nonoperativt med godt resultat.

Ved skudtraumer og i mindre grad andre penetrerende traumer er der stor risiko for skader på flere organer og læsion af de store kar, hvorfor eksplorativ laparotomi er indiceret [29]. Laparotomi er ligeledes indiceret, hvis patientens kliniske status forværres, eller patienten udviser tegn på diffus peritoneal reaktion eller bliver hæmodynamisk ustabil.

Da traumatiske pancreaslæsioner hos børn er en sjælden lidelse med akut karakter, er det svært at lave randomiserede undersøgelser på området. I dette studie blev der ikke fundet nogen randomiserede forsøg ved litteratursøgningen. Dette gør det svært at konkludere noget endeligt om, hvorvidt operativ eller nonoperativ behandling er at foretrække hos børn, da en sådan konklusion vil være associeret med stor risiko for bias.

I vores gennemgang af litteraturen fandt vi en succesrate på 82% efter nonoperativ behandling, hvor efterfølgende kirurgi ikke var nødvendig. Vælges nonoperativ behandling, er der måske en øget risiko for pancreasrelateret morbiditet. Det synes dog ikke at have betydning for forløbet på lang sigt, og det synes heller ikke at medføre en øget mortalitet, idet der ikke er set pancreasre laterede dødsfald efter nonoperativ behandling. Ydermere synes den ikkepancreasrelaterede morbiditet muligvis at være lavere hos de nonoperativt behandlede end hos de operativt behandlede. På længere sigt forekommer endokrin eller eksokrin dysfunktion som følge af pancreastraumer sjældent [34].

Man kan derfor med rimelighed argumentere for en primær nonoperativ tilgang til behandling af pancreastraumer hos børn, da der ikke er nogen klar evidens for en betydelig bedre effekt af operativ behandling, samtidig med, at operation i sig selv er traumatiserende. Muligheden for operation skal dog altid være til stede, hvis det skulle blive nødvendigt.

Der er behov for nationale kliniske retningslinjer for behandlingen af pancreaslæsioner hos børn med en prospektiv opfølgning af resultaterne.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Michael Valentin Haugaard, Kirurgisk Afdeling C, Afsnit 2122, Abdominalcentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.

E-mail: mvhaugaard@gmail.com

ANTAGET: 25. august 2011

FØRST PÅ NETTET: 17. oktober 2011.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Jacombs AS, Wines M, Holland AJ et al. Pancreatic trauma in children. J Pediatr Surg 2004;1:96-9.
2. Stringer MD. Pancreatitis and pancreatic trauma. Semin Pediatr Surg 2005;4:239-46.
3. Canty TG, Sr., Weinman D. Management of major pancreatic duct injuries in children. J Trauma 2001;6:1001-7.
4. Arkovitz MS, Johnson N, Garcia VF. Pancreatic trauma in children: mechanisms of injury. J Trauma 1997;1:49-53.
5. Gorenstein A, O'Halpin D, Wesson DE et al. Blunt injury to the pancreas in children: selective management based on ultrasound. J Pediatr Surg 1987;12:1110-6.
6. Haller JA, Jr., Papa P, Drugas G et al. Nonoperative management of solid organ injuries in children. Is it safe? Ann Surg 1994;6:625-8.
7. Juric I, Pogorelic Z, Biocic M et al. Management of blunt pancreatic trauma in children. Surg Today 2009;2:115-9.
8. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA et al. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990;11:1427-9.
9. Keller MS, Stafford PW, Vane DW. Conservative management of pancreatic trauma in children. J Trauma 1997;6:1097-100.
10. de Blaauw I, Winkelhorst JT, Rieu PN et al. Pancreatic injury in children: good outcome of nonoperative treatment. J Pediatr Surg 2008;9:1640-3.
11. Bass J, Di LM, Desjardins JG et al. Blunt pancreatic injuries in children: the role of percutaneous external drainage in the treatment of pancreatic pseudocysts. J Pediatr Surg 1988;8:721-4.
12. Houben CH, de-Ajayi N, Patel S et al. Traumatic pancreatic duct injury in children: minimally invasive approach to management. J Pediatr Surg 2007;4:629-35.
13. Takishima T, Sugimoto K, Asari Y et al. Characteristics of pancreatic injury in children: a comparison with such injury in adults. J Pediatr Surg 1996;7:896-900.
14. Graham CA, O'Toole SJ, Watson AJ et al. Pancreatic trauma in Scottish children. J R Coll Surg Edinb 2000;4:223-6.
15. Nadler EP, Gardner M, Schall LC et al. Management of blunt pancreatic injury in children. J Trauma 1999;6:1098-103.
16. Smith SD, Nakayama DK, Gantt N et al. Pancreatic injuries in childhood due to blunt trauma. J Pediatr Surg 1988;7:610-4.
17. Jobst MA, Canty TG, Sr., Lynch FP. Management of pancreatic injury in pediatric blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg 1999;5:818-23.
18. Alanen M, Pajulo O, Reunanen M. Pancreatic injuries in children. Ann Chir Gynaecol 2000;4:277-80.
19. Bass DH, Lakhoo K. Pancreatic injuries in children. S Afr J Surg 1991;2:39-40.
20. Vane DW, Kiankhooy A, Sartorelli KH et al. Initial resection of potentially viable tissue is not optimal treatment for grades II-IV pancreatic injuries. World J Surg 2009;2:221-7.
21. Bosboom D, Braam AW, Blickman JG et al. The role of imaging studies in pancreatic injury due to blunt abdominal trauma in children. Eur J Radiol 2006;1:3-7.
22. Kertai MA, Boehner C, Maiss J et al. Nonoperative management of the child with severe pancreatic and splenic injury: should this become our preferredapproach? J Trauma 2010;2:E44-E48.
23. Kolar I. One early and three delayed distal pancreatectomies without splenectomy and with preservation of the splenic vessels after traumatic transection of the distal pancreas in children. Eur J Pediatr Surg 2005;2:132-6.
24. Stringer MD. Pancreatic trauma in children. Br J Surg 2005;4:467-70.
25. Meier DE, Coln CD, Hicks BA et al. Early operation in children with pancreas transection. J Pediatr Surg 2001;2:341-4.
26. Canty TG, Sr., Weinman D. Treatment of pancreatic duct disruption in children by an endoscopically placed stent. J Pediatr Surg 2001;2:345-8.
27. Wood JH, Partrick DA, Bruny JL et al. Operative vs nonoperative management of blunt pancreatic trauma in children. J Pediatr Surg 2010;2:401-6.
28. Fabbro MA, D'Agostino S, Romanini MV et al. Management of severe blunt pancreatic trauma in children. Pediatr Med Chir 2001;3-4:179-82.
29. Firstenberg MS, Volsko TA, Sivit C et al. Selective management of pediatric pancreatic injuries. J Pediatr Surg 1999;7:1142-7.
30. Holland AJ, Davey RB, Sparnon AL et al. Traumatic pancreatitis: long-term review of initial non-operative management in children. J Paediatr Child Health 1999;1:78-81.
31. Kouchi K, Tanabe M, Yoshida H et al. Nonoperative management of blunt pancreatic injury in childhood. J Pediatr Surg 1999;11:1736-9.
32. Mattix KD, Tataria M, Holmes J et al. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes. J Pediatr Surg 2007;2:340-4.
33. Shilyansky J, Sena LM, Kreller M et al. Nonoperative management of pancreatic injuries in children. J Pediatr Surg 1998;2:343-9.
34. Wales PW, Shuckett B, Kim PC. Long-term outcome after nonoperative management of complete traumatic pancreatic transection in children. J Pediatr Surg 2001;5:823-7.
35. Hall RI, Lavelle MI, Venables CW. Use of ERCP to identify the site of traumatic injuries of the main pancreatic duct in children. Br J Surg 1986;5:411-2.
36. McGahren ED, Magnuson D, Schaller RT et al. Management of transected pancreas in children. Aust N Z J Surg 1995;4:242-6.
37. Snajdauf J, Rygl M, Kalousova J et al. Surgical management of major pancreatic injury in children. Eur J Pediatr Surg 2007;5:317-21.
38. Lucaya J, Vazquez E, Caballero F et al. Non-operative management of traumatic pancreatic pseudocysts associated with pancreatic duct laceration in children. Pediatr Radiol 1998;1:5-8.
39. Rescorla FJ, Plumley DA, Sherman S et al. The efficacy of early ERCP