Pankreatikoduodenektomi i Danmark 2005-2008

Introduktion : Pankreatikoduodenektomi (PD) er forbundet med høj mortalitet og morbiditet. Optimering kan ske ved centralisering og justering af perioperative behandlingsprincipper. Formålet med denne artikel var at beskrive organisation, indlæggelsestid, genindlæggelser og mortalitet for perioden 2005-2008 og vurdere postoperative behandlingsprincipper efter PD for perioden 2007-2008.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er baseret på udtræk fra Landspatientregisteret fra perioden 2005-2008 og journalgennemgang for perioden 2007-2008.

Resultater: Den mediane indlæggelsestid i perioden 2005-2008 var 17 dage. Andelen af genindlæggelser var 11%, og hospitalsmortaliteten 6%. Sårinfektioner og intraperitoneale abscesser i perioden 2007-2008 var 12% og lækage af hepatikojejunostomien og pankreatikojejunostomien 9% og 12%. Ikkesårrelaterede komplikationer forekom hos 4%. Nasogastriske og nasojejunale sonder blev fjernet efter mediant femte henholdsvis sjette postoperative døgn. Indtagelse af væske per os opstartede fra mediant femte dag og fast føde fra mediant syvende dag. Blærekatetre fjernedes mediant femte dag ligesom det epidurale kateter. Anastomosedræn var anlagt i mediant syv dage.

Konklusion: Fra perioden 1996-2004 til 2005-2008 er der efter PD sket en reduktion i mortalitet samt postoperativ liggetid, og kun fem afdelinger opererer de ca. 90 årlige patienter. Morbiditeten er uændret høj. De anvendte perioperative behandlingsprincipper antyder et behov for at justere disse.

Pankreatikoduodenektomi (PD) er et kirurgisk indgreb med høj mortalitet og morbiditet samt et langt hospitalsophold. Udenlandske undersøgelser har vist, at resultaterne kan optimeres ved at øge centraliseringen af indgrebet [1, 2], hvilket imidlertid ikke kunne påvises i Danmark efter en centralisering af de ca. 90 årlige operationer fra 13 til otte afdelinger [3].

Sundhedsstyrelsens anbefaling var både før og efter ovenstående undersøgelse, at PD kun udføres på de fem lands- og landsdelsafdelinger. Sideløbende er det i de senere år dokumenteret, at der ved en justering af de almene perioperative behandlingsprincipper til foreliggende evidens [4, 5] opnås hurtigere postoperativ restitution og deraf følgende nedsat morbiditet og hospitaliseringsbehov også efter PD [6, 7].

Hensigten med den aktuelle undersøgelse har derfor været at følge op på de tidligere danske undersøgelser [3, 8] ved at beskrive organisation, indlæggelsestid, genindlæggelsesfrekvens og hospitalsmortalitet efter PD i Danmark i en treårsperiode (1. januar 2005-30. juni 2008) samt at vurdere morbiditet og de anvendte perioperative behandlingsprincipper separat i en etårsperiode (1. juli 2007-30. juni 2008).

Materiale og metoder

Analysen er foretaget ud fra en generel analysemodel til evaluering af postoperativ kvalitet, der er udviklet i regi af Sundhedsstyrelsens Kirurgiprojekt. Undersøgelsen bygger på udtræk af data fra Landspatientregisteret (LPR) for patienter, som har fået foretaget PD (Whipple, operationskode KJLC30 (Figur 1 )) i perioden fra 1. januar 2005 til 30. juni 2008. Tekniske detaljer i operationen er ikke undersøgt. På baggrund heraf er opgjort indlæggelsestid, genindlæggelsesfrekvens og hospitalsmortalitet. Med henblik på at foretage en mere gennemgribende dokumentation af de anvendte behandlingsprincipper, men uden statistiske beregninger, er udtrækket fra LPR suppleret med journalgennemgang for perioden fra 1. juli 2007 til 30. juni 2008. Herfra blev morbiditet og perioperativ behandling nøje registreret. Postoperativ liggetid er defineret som antal indlagte dage inklusive eventuelle overflytninger og genindlæggelse inden for 30 dage postoperativt. Genindlæggelse er defineret som indlæggelse inden for 30 dage postoperativt. Hospitalsmortalitet er beskrevet som død under den primære indlæggelse eller under en eventuel genindlæggelse eller overflytning til en anden afdeling inden for 30 dage postoperativt. Forekomst af lækage fra pancreas og galdeanastomoserne er angivet ud fra journaloplysninger, dvs. at denne reflekterer den kliniske hverdag. Sårinfektion er defineret ved pusansamling, der kræver kirurgisk drænage samt intraperitoneal absces påvist ved ultralydsundersøgelse eller computertomografi.

Statistik

Der er anvendt deskriptiv statistik med median (spændvidde) for ikkenormalfordelte data. Mann-Whitneys test er benyttet ved sammenligning af postoperativ indlæggelsesvarighed for forskellige patientgrupper. p < 0,05 betragtes som statistisk signifikant.

Resultater

I undersøgelsen indgår fra perioden 2005-2008 i alt 299 patienter, 171 mænd og 128 kvinder med en medianalder på 62 år (spændvidde 16-81 år). Malign diagnose forekom hos 259 patienter. Den samlede mediane indlæggelsestid var 17 dage (spændvidde 2-649 dage). I alt 34 patienter (11%) blev i denne periode genindlagt inden for 30 dage, og hospitalsmortaliteten var 6% (18 ud af 299 patienter). Dødsårsagen var hos fem patienter gastrointestinal blødning og hos tre lungeinsufficiens. Fire patienter døde af henholdsvis sepsis, peritonitis, lungeemboli og intraperitoneal blødning. Hos seks patienter er dødsårsagen ukendt.

Perioden 2007-2008 omfatter 93 patienter, 56 mænd og 37 kvinder med en medianalder på 62 år (spændvidde 32-79 år). Indlæggelsesvarigheden på de enkelte afdelinger og samlet er vist i Tabel 1 . Den samlede mediane indlæggelsestid var 17 dage, heraf 14 dage hos patienter med et ukompliceret postoperativt forløb, mens kirurgiske og ikkesårrelaterede komplikationer forlængede indlæggelsen til 35 dage (p < 0,001).

Antallet af infektiøse komplikationer og anastomoselækager samlet og for de enkelte afdelinger fremgår af Tabel 1. I alt ses 20 lækager hos de 93 patienter (22%). Ikkesårrelaterede komplikationer og blødning peroperativt er anført i Tabel 1.

Tabel 2 viser postoperativ liggetid for dræn, sonder og katetre, idet de forskellige data ikke var ikke journalført for samtlige patienter. Niveau for anlagte epiduralkatetre er registreret hos 30 patienter og fordelte sig fra th7-8 til th10-11.

Hos kun 78, henholdsvis 54 patienter er der journaloplysninger om tidspunkt for postoperativ indtagelse af frit flydende (mediant dag fem, spændvidde 2-21 dage) og fuldkost (mediant dag syv, spændvidde 4 -27 dage).

Alle patienter fik dræn anlagt mod operationsfeltet. To afdelinger anlægger desuden dræn i pancreasgangen. To afdelinger anvender ventrikelsonde og heraf supplerer en afdeling med ernæringsjejunostomi. To afdelinger benytter dobbeltløbede sonder med et ben til ventriklen samt et ernæringsben i jejunum.

Diskussion

Der foreligger flere internationale undersøgelser, i hvilke man påpeger, at centralisering af PD reducerer mortalitet, morbiditet og indlæggelsestid [1, 2]. I perioden fra 1996 til 2001 blev PD udført på 13 afdelinger i Danmark. Operationsresultaterne fandtes at være utilfredsstillende sammenholdt med international standard [8], og det blev anbefalet af Sundhedsstyrelsen at reducere antallet af opererende afdelinger. Efterfølgende blev PD op til 2004 reduceret til otte afdelinger, uden at postoperativ indlæggelsestid eller mortalitet ændredes [3]. Den aktuelle undersøgelse viser, at kun de fem lands- og landsdelsafdelinger foretager PD, hvilket er i overensstemmelse med de oprindelige anbefalinger fra 2001. Efter denne organisering er hospitalsmortaliteten faldet fra 8,9% i perioden 1996-2004 [3, 8] til 6% i 2005-2008. I den nye specialeudmelding fra Sundhedsstyrelsen er PD en højt specialiseret behandling, som forventes placeret to til tre steder.

Den mediane liggetid 1996-2001 var 22 dage [8] og faldt i perioden 2005-2008 til 17 dage. Liggetiden i perioden 2001-2004 er angivet som gennemsnitsværdi og var 24 dage [3]. Internationalt beskrives mediane liggetider på syv dage [6, 9].

Andelen af genindlæggelser i perioden 2005-2008 er uændret i forhold til perioden 1996-2001 [8]. Der er ikke opgjort genindlæggelser for perioden 2001-2004 [3].

Derimod er der fortsat en betragtelig morbiditet sammenlignet med resultaterne fra perioden 1996-2001. Således ses i aktuelle undersøgelse anastomoselækager hos 22% mod 13% i 1996-2001 [8]. Sammenligning af disse resultater er imidlertid usikker på grund af vanskelighed med definitionen af lækage både fra galde- og pancreasanastomosen. Forekomsten af intraperitoneale abscesser og postoperativ sepsis er uændret (12% og 7%), mens antallet af sårinfektioner er reduceret fra 20% [8] til nu 12%. Disse komplikationer resulterede i signifikant forlænget postoperativ liggetid i vores materiale. Det essentielle i nærværende undersøgelse er ikke at give statistiske data på morbiditet og mortalitet, men at vurdere de anvendte behandlingsprincipper. Derfor er der ikke foretaget morbiditetssammenligninger hverken med international litteratur eller resultater internt mellem afdelingerne.

Den kirurgiske teknik og erfaring har afgørende betydning for forløbet efter PD [2]. Der forekommer flere mindre tekniske variationer, som eventuelt kan påvirke sonde- og drænanlæggelse. Imidlertid fremgår indikationen på de forskellige sondeanlæggelser, f.eks. ernæringsjejunostomi, ikke af journalerne. Vi har ønsket at registrere alle sondetyper og derved vise forskelligheder i afdelingerne. Sammenfattende har de perioperative behandlingsprincipper haft stor betydning for et optimeret forløb efter anden større kirurgi [5]. Således har man optimeret smertebehandlingen med anlæggelse af høj torakalt (th4-7) epiduralkateter med samtidig positiv reduktion af paralytisk ileus [10, 11], tidlig oral fødeindtagelse [12] samt justering af tidligere traditionel brug af dræn [13], nasogastriske sonder [14] og blærekatetre [15], hvilket har muliggjort hurtigere restitution og mindsket morbiditeten. Dette såkaldte accelererede operationsforløb er vist at kunne afkorte behovet for hospitalsindlæggelse og reducere morbiditeten [4, 10] også efter PD [6, 7]. Videre forskning er dog påkrævet inden for PD på grund af færre studier.

I nærværende undersøgelse er liggetiden for nasogastriske og nasojejunale sonder henholdsvis fem og seks dage. Der findes ikke ved litteraturgennemgang evidens for, at nasogastrisk eller nasojejunal dekompression reducerer den postoperative paralytiske ileus, og sonderne bør derfor ikke anvendes rutinemæssigt - også fordi der samtidig ses stigning i antallet atelektaser og pneumonier [6, 14, 16].

Derimod kan perioden med paralytisk ileus reduceres hos 90% af patienterne som led i multimodale fast track -programmer ved kolonkirurgi [4, 5, 11]. Tidlig peroral fødeindtagelse efter PD kan gennemføres i et sådant forløb, hvor frit flydende kost kan indtages fra første dag og fuldkost fra fjerde dag [7, 17]. Sammenlignet hermed er opstart af føde per os i nærværende undersøgelse klart forsinket. Det er bemærkelsesværdigt, at der kun foreligger journaloplysning om tidspunkt for indtagelse af fast føde for lidt over halvdelen af patienterne i nærværende undersøgelse, og der savnes i høj grad en plan for det perioperative forløb i journalerne. Uanset om der foreligger afdelingsinstrukser for ernæring, har behandlingsprincipperne været forskellige fra afdeling til afdeling. Formålet med det aktuelle arbejde har ikke været at vurdere, i hvor høj grad de enkelte afdelinger har overholdt egne standarder.

Blærekatetre blev fjernet på femte dag umiddelbart efter fjernelse af det epidurale kateter. En høj torakal anlæggelse af det epidurale kateter hæmmer imidlertid ikke blærefunktionen, og et blærekateter er ikke nødvendigt [15].

Efter pancreasresektioner anvendes rutinemæssigt abdominaldræn formentlig med det formål at kunne drænere galde eller pancreassaft. Den mediane liggetid i vores undersøgelse var for anastomosedræn syv dage. Nyere undersøgelser viser dog, at fjernelse af et dræn inden for et til tre døgn postoperativt er vigtigt i fast track -princippet, og at langvarig drænanlæggelse kan medføre intraabdominale infiltrationer [6, 18, 19, 20]. En afkortning af dræntiden fra otte til fire dage kunne endvidere mindske antallet af pancreasfistler fra 23% til 3,6% [19]. I vores undersøgelse var det afdelingen med længst drænliggetid, som havde de fleste lækager på pankreatikojejunostomien.

Sammenfattende er de perioperative behandlingsprogrammer efter PD på de fem danske afdelinger ikke i overensstemmelse med aktuelle evidens [6, 9, 16-20] og det viser, at der er et stort behov for på landsplan at udarbejde sammensatte programmer omkring den perioperative behandling efter PD - herunder også patientvejledning. Et sådant arbejde er iværksat af Enhed for Perioperativ Sygepleje med tilgængelig, opdateret litteratur med henblik på at lette implementering. Herudover har Dansk Pancreas Cancer Gruppe (DPCG), som er en anerkendt Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe (DMCG), udgivet nationale retningslinjer for udredning og behandling af patienter med cancer pancreatis. Desuden har DPCG siden 2007 monitoreret kvaliteten af behandlingen, og det er håbet, at diskussionen af resultaterne i DPCG's styregruppe fremover også vil fokusere på implementeringen af de perioperative behandlingsprogrammer. Dette samarbejde bør ske i et multidiciplinært regi mellem kirurger, anæstesiologer og sygeplejersker.

Summary

Pancreaticoduodenectomy in Denmark

Ugeskr Læger 2010;172(18):1365-1369

Introduction: Pancreaticoduodenectomy (PD) is associated with high mortality and morbidity. Results can be optimised through centralisation and adjustment of perioperative care. The aim of this study was to describe organisation, postoperative stay, readmission and hospital mortality in the period 2005-2008 and to evaluate postoperative care and treatment after PD in 2007-2008.

Material and methods: The study is based on data from the National Patient Registry for the period 2005-2008 and medical records for 2007-2008 from PD patients.

Results : The median durat ion of postoperative stay in hospital 2005-2008 was 17 days (range 2-649). The readmission rate was 11%, and hospital mortality was 6%. In 2007-2008, both wound infections and intraabdominal abscesses were seen in 12% of cases, and anastomotic leakage of the hepaticojejunostomy and pancreaticojejunostomy occurred in 9% and 12% of cases, respectively. Four percent had no wound-related complications. Nasogastric and nasojejunal tubes were removed postoperatively on median day five and day six, respectively. Clear fluid intake began from median day five and solid food from day seven. The epidural catheter was removed on median day five and abdominal drains on day seven.

Conclusion: Mortality and postoperative hospital stay after PD were reduced in Denmark from the period 1996-2004 to 2005-2008, but the morbidity remains high. The results suggest a need for adjustment of perioperative care to current evidence-based care standards.

Maria Gerding Iversen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, 2300 København S. E-mail: mgi@sst.dk

Antaget: 24. november 2009

Først på nettet: 22. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen.