Papillært thyroideakarcinom med kraftig farvning for tyroperoxidase

Immunfarvning for tyroperoxidase (TPO) (MoAb47) har været anvendt som prædiktor for malign sygdom i thyroideaadenomer uden optagelse ved 99m Tc pertecnetat-skintigrafi. I denne kasuistik beskrives en 16-årig pige med en aggressivt udviklende papillær thyroideacancer, som farvede 95% positive ved TPO-farvning. Sygehistorien indikerer, at positiv farvning for TPO ikke kan anvendendes som isoleret markør til vurdering af risiko for cancer i et thyroideaadenom.

Der konstateres ca. 120 tilfælde af thyroideacancer i Danmark om året, og behandles tilstanden tidligt, er prognosen god [1]. Karcinomerne findes i langt de fleste tilfælde i ikkefungerende knuder i thyroidea (dvs. knuder med nedsat optagelse af 99m Tc pertecnetat ved skintigrafi). Sensitiviteten for thyroideacancer ved skintigrafisk undersøgelse er imidlertid lav (under ca. 5%). For at undgå unødige operationer anbefales derfor ultralydvejledt finnålsbiopsi for at frasortere benigne tilfælde, hvor der ikke er behov for operativ behandling (kolloide knuder og simple cyster) [2]. Finnålsbiopsi er dog ikke i alle tilfælde valid, hvorfor der er behov for supplerende præoperative diagnostiske metoder.

Tyroperoxidase (TPO) er et transmembranprotein, et enzym, der indgår i syntesen af thyroideahormoner og findes ved follikelcellernes apikale overflade. Immunhisto/cytokemisk undersøgelse med antistoffet MoAb47 har været anvendt som indikator for malign lidelse, således at manglende farvning (< 80%) tolkes som tegn på malign thyroidealidelse [3]. Metoden har været anvendt i et dansk studie, hvor sensi-tivitet og specificitet var tæt på 100% [4], men mange cases måtte udgå pga. insufficiente finnålsbiopsier. Derfor har man
i stedet på nogle centre i Danmark indført grovnålsbiopsi og anvendt TPO-farvning (med MoAb47) på histologisk materiale som markør for godartet thyroideasygdom (> 80% positive celler), og i disse tilfælde har man ofte afstået fra operation [5].

Sygehistorie

En 16-årig pige blev henvist med nogle måneder varende trykgener fra en primært højresidig struma. Der kunne palperes en blød højresidig struma, og skintigrafi viste nodøs struma med et dominerende område med nedsat 99m Tc pertecnetat-optagelse i højre thyroidealap. En ultralydundersøgelse viste multinodøs struma, hvor noduli var både solide og cystiske. Den største nodulus på venstre side målte 3 cm, og den største på højre side målte 4 cm. Finnålsbiopsi fra venstre lap viste blodigt aspirat med normalt udseende follikelepitelceller og kolloiddråber. Det fremgår ikke af ultralydbeskrivelsen, hvorfor man valgte at bioptere venstre side.

På baggrund af trykgener og for med sikkerhed at udelukke cancer blev der foretaget højresidig hemityroidektomi, hvorved der blev fundet multifokalt papillært karcinom. Tilstanden blev tolket som metastaser. Efterfølgende blev der foretaget venstresidig tyroidektomi, hvorved man fandt en 2,2 cm stor primærtumor, og en mikroskopisk undersøgelse viste papillært thyroideakarcinom overvejende af makrofollikulær type. Der blev foretaget bilateral halsglandelresektion. På højre side indeholdt fem ud af 22 glandler metastaser, på venstre side indeholdt otte ud af 25 glandler metastaser. Efterfølgende farvning af det histologiske præparat viste i såvel primærcancer som i metastaser kraftig farvning for TPO (> 95%) (Figur 1 ). Patienten blev behandlet med radioaktivt jod. Der blev diagnosticeret recidiv på venstre side af halsen ved finnålsbiopsi 22 måneder efter den første operation.

Diskussion

I den her omtalte sygehistorie fandt man ved finålsbiopsi fra venstre lap, som senere viste sig at indeholde cancer, normalt udseende follikelepitelceller og kolloid. Der kan være tale om sampling error fra det omkringliggende normale thyroideavæv. Der blev der ikke lavet TPO-farvning på hverken fin-
eller grovnålsbiopsi, men ved farvning af det histologiske præparat var der kraftig farvning for TPO, hvilket også ville have været tilfældet, hvis der var anvendt farvning af fin- eller grovnålspræperaterne. Denne sygehistorie viser således, at TPO-farvning ikke kan anvendes som en 100% sikker metode til at udelukke cancer i kolde knuder i thyroidea, ej heller ved papillære karcinomer. Det er muligt, at et supplement med andre immunhistokemiske metoder (f.eks. CK 19 og Galectin 3) kan bedre den præoperative diagnostik. Havde man afstået fra operation hos denne patient, ville der formentlig have været yderligere disseminering af cancersygdommen og hermed mindre chance for at kurere tilstanden.

Birte Nygaard , Medicinsk Endokrinologisk Afdeling J106,
Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: Binyg@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget: 2. marts 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Godballe C. Thyroid carcinomas: clinical aspects and prognostic factors in a Danish series [thesis]. Odense: Odense Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 1998.
2. Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbæk FN. Management of simple nodular
   goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev 2003;24:102-32.
3. De Micco C, Vasco V, Garcia S et al. Fine-needle aspiration of thyroid follicular neoplasm: diagnostic use of thyroid peroxidase immunocytochemistry with monoclonal antibody 47. Surgery 1994;116:1031-5.
4. Christensen L, Blichert-Toft M, Brandt M et al. Thyroidperoxidase (TPO) immunostaining of the solitary cold nodule. Clin Endocrinol 2000;53:161-9.
5. Yousaf U, Christensen L, Rasmussen Å et al. Immunohistochemical staining for thyroid peroxidase (TPO) of tru-cut biopsie from scintigraphically cold thyroid nodules. Thyroid 2005;15(suppl 1):182-3.