Paracetamol har samme effekt som nonsteroide antiinflammatoriske stoffer ved akutte skader i bevægeapparate

Tæt ved halvdelen af forbruget af nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) tages mod smerter i bevægeapparatet efter sportsskader, andre akutte skader og rygsmerter [1]. Denne praksis har altid været diskutabel, og man har i 40 år savnet relevante sammenligninger mellem effekten af NSAIDs og paracetamol ved smerter i bevægeapparatet efter akutte traumer. Medicinproducenterne har godt nok lavet flere tusinde afprøvninger af NSAIDs ved alle mulige smertetilstande, men langt størstedelen af disse har været temmelig irrelevante, set fra et patient-, læge- og samfundssynspunkt [2, 3], og de har desuden ofte været behæftet med bias [3].

Medicinalindustrien har ingen interesse i at gennemføre forsøg, der risikerer at vise, at deres NSAID ikke er bedre end paracetamol. Men nu er det længe ventede forsøg endelig kommet [4]. Forskerne har ikke modtaget nogen finansiel støtte til deres forsøg, hvor de randomiserede 300 patienter til fire grupper, som i tre dage blev behandlet med enten 4 g paracetamol, 75 mg diclofenac, 75 mg indometacin, eller 4 g paracetamol + 75 mg diclofenac dagligt. Forsøget var dobbelblindet for sammenligningen mellem paracetamol og indometacin og også for, om paracetamol eller placebo blev givet i tilgift til en åben behandling med diclofenac. De fleste patienter havde smerter efter fald- eller løftetraumer.

Forskerne benyttede en computergenereret randomiseringsliste til fremstilling af prækodede kuverter. Randomi-seringen resulterede i, at den mindste gruppe bestod af 66 patienter og den største af 94 patienter. Dette kunne umiddelbart give mistanke om, at randomiseringen ikke var ordentligt gennemført. Der blev imidlertid benyttet simpel randomisering, dvs. uden stratificering eller randomisering i blokke. Ved en sådan enkel randomisering vil man ofte se så skæve fordelinger. Sandsynligheden for at opnå det mest ekstreme par, 66 versus 94, eller en endnu større forskel, er f.eks. 0,03 (Poisson-fordelingen). Der kan imidlertid dannes seks forskellige par ud af fire tal, og en x 2 -test for fordelingen af patienterne i de fire grupper er derfor mere rimelig. Denne test giver en sandsynlighed på 0,09 for at opnå en så skæv fordeling eller en endnu skævere fordeling. Skævheden i antal patienter i grupperne giver derfor ikke nogen grund til at antage, at randomiseringen ikke er ordentligt gennemført. Der var i øvrigt en jævn fordeling hen over grupperne af variabler ved indgangen i studiet, hvilket også styrker antagelsen om, at randomiseringen var i orden.

Der var hverken statistisk signifikante eller klinisk relevante forskelle mellem de fire behandlingsprincipper. På en 100-mm visuel analogskala var forskellen i smertereduktion ved behandling med indometacin og paracetamol på 5,7 mm (95% sikkerhedsinterval fra -1,5 til 12,8). Forfatterne henviste til tidligere smertestudier, hvori man har påvist, at der skal være en forskel på mindst 13 mm, før forskellen kan anses for at være klinisk relevant. Bivirkningerne er desværre opgjort kursorisk som andelen af patienter med bivirkninger, og der er ingen nærmere redegørelse for deres art. Der var dog ingen svære bivirkninger. Kombinationen af diclofenac og paracetamol gav en større andel af patienter med abdominale smerter, hvilket var signifikant værre end i indometacingruppen.

Resultatet af forsøget kan formentlig generaliseres, fordi der ikke er nævneværdige forskelle mellem effekten af de forskellige NSAIDs på smerter, og fordi en fordobling af dosis ikke øger effekten i relevant grad, hvorimod den fordobler risikoen for skadevirkninger [1], hvilket ikke er hensigtsmæssigt.

Efter min opfattelse må tiden været kommet til, at man undgår at bruge NSAIDs ved akutte skader i bevægeapparatet og andre selvlimiterende tilstande, da der ikke er relevant forskel i effekt ved sammenligning med paracetamol, og da den øgede risiko for alvorlige skadevirkninger ikke synes at være berettiget. Ikke mindst efter at det er påvist, at COX-2-hæmmere kan give myokardieinfarkt, og at der også er gode holdepunkter for, at i hvert fald nogle af de ældre NSAIDs har tilsvarende skadevirkninger [5]. MSD har hævdet for rofecoxibs vedkommende, at disse skadevirkninger først indtræder efter mange måneders behandling. Det er imidlertid ikke rigtigt, og det ville man heller ikke forvente. De skadelige virkninger på hæmostasen og mave-tarm-kanalen, såvel som de gavnlige virkninger på smerten, kommer, når man påbegynder behandlingen. Der er ikke nogen free ride .

Taksigelse: Timothy H . Rainer takkes for yderligere oplysninger om randomiseringen.