Patienter med anden baggrund end dansk?

Inden for det danske sundhedsvæsens kliniske hverdag og i forskningen i sundhed og sygdom er der kommet en øget interesse for patienternes forskellige kulturelle og nationale baggrund. Disse søges registreret som en relevant demografisk variabel ved siden af køn, alder og sociale forhold og inddrages som et særskilt interessefelt i forbindelse med problemer som for eksempel traumer og særlig sårbarhed over for diabetes.

Spørgsmålene om patienters etniske og kulturelle baggrund er også blevet diskuteret i den internationale litteratur [1, 2], ligesom det var temaet for en velbesøgt, international konference, der blev afholdt på Panuminstituttet i juni 2006 af Statens Institut for Folkesundhed og Forskningsnetværket Etniske Minoriteters Sundhed.

Denne øgede interesse for kultur gør det imidlertid relevant at spørge til, hvad det er for informationer om patienterne, man søger at registrere. Både klinisk og forskningsmæssigt bruger man ofte betegnelsen »etnisk baggrund« eller »etnicitet« til at betegne disse data. Som samfundsvidenskabelig funderet forsker kan man dog undres over denne betegnelse. Der er nemlig i praksis sjældent tale om en registrering af etnicitet, men derimod en registrering af de pågældende patienters statsborgerskab eller oprindelsesland og for andengenerationsindvandreres vedkommende deres forældres oprindelsesland. Der synes således at finde en sammenblanding af kategorier sted, hvilket betyder, at man inden for sundhedsvæsnet ikke får de informationer, man ønsker - et emne der tidligere har været rejst i en artikel i Ugeskriftet [3]. I denne artikel vil vi gå nærmere ind på problematikken om betydningen af de enkelte begreber og give en kort introduktion til begreberne statsborgerskab, nationalitet, etnicitet og kulturel baggrund i et samfundsvidenskabeligt perspektiv samt overveje, hvorfor den nævnte forveksling af statsborgerskab og etnicitet er problematisk. Begrebet race, som kan findes i den engelsksprogede litteratur, er ikke medtaget i denne gennemgang, da der ikke er tradition for at bruge dette begreb som variabel i en dansk sammenhæng. Gennemgangen bygger på standardværker inden for en samfundsvidenskabelig tilgang og repræsenterer således den dominerende forståelse af disse begreber.

Statsborgerskab

Statsborgerskab henviser til et formelt tilhørsforhold til en bestemt stat. Statsborgerskabet er ofte knyttet til særlige privilegier såsom frihedsrettigheder, ret til deltagelse i det politiske liv og ret til bestemte sociale ydelser. At være borger i en stat betyder i de fleste vestlige lande i dag, at man er knyttet til staten i et gensidigt forhold af beskyttelse og forpligtelse, som er udtrykt i et juridisk system [4]. Ofte vil statsborgerskab være knyttet til det geografiske område, hvor man er født, jævnfør det danske begreb »indfødsret«. Statsborgerskab er således i udgangspunktet en juridisk formalitet, der ikke nødvendigvis siger noget om en persons identitet, verdensanskuelser, adfærd eller oplevelse af tilhørsforhold. Statsborgerskaber kan opgives og erhverves - i visse stater kan man oven i købet have to af dem på en gang - og selv om det for nogle mennesker er en vigtig markering af, hvem man er, og hvor man hører til, er der ikke en naturlig sammenhæng mellem statsborgerskab og for eksempel national eller etnisk identitet.

Nationalitet

Med begrebet nationalitet bevæger vi os fra det formelle tilhørsforhold mod det oplevede tilhørsforhold, idet ordet nation henviser til forestillingen om en fælles oprindelse for de mennesker, der bebor et bestemt territorium [5]. Begrebet »nation« kan således både henvise til folket og til landet og indebærer ofte en forestilling om homogenitet. Blandt de fleste samfundsforskere er der i dag enighed om, at begreber som nation og nationalitet i en europæisk sammenhæng er knyttet til fremkomsten af de moderne demokratiske stater i slutningen af 1700-tallet. De skal således ikke ses som udtryk for naturligt eksisterende fællesskaber, men som en forestilling, der vokser frem af bestemte historiske og politiske forhold [6, 7].

Når der ofte finder en kobling sted mellem statsborgerskab og nationalitet, skyldes det det simple forhold, at mange stater opfatter og beskriver sig selv som nationalstater. Dette betyder, at der antages at være et sammenfald ikke kun mellem geografisk område, sprog og kultur, men at dette også falder sammen med statens jurisdiktion. I en nationalstatslig logik er nationen den primære referenceramme for identitet; på spørgsmålet om hvem man er, vil man henvise til den nationalstat, man er født og opvokset i. Dette vil ofte være tilfældet i en dansk kontekst, hvor ordet »dansk« for mange henviser både til ens statsborgerskab, fødested, sprog og kultur. Man skal dog være opmærksom på, at langtfra alle mennesker oplever deres nationale tilhørsforhold som det vigtigste. Folk kan føle sig langt mere knyttet til en bestemt egn, til en by eller til et sprog. Yderligere rummer mange stater - også dem, der kalder sig nationalstater - en mangfoldighed af sproglige og kulturelle former. Som eksempel kan nævnes Frankrig, hvor man finder en sproglig og etnisk mangfoldighed inden for de nationalstatslige rammer i form af blandt andet alsaciske, bretonske og baskiske grupper samt immigranter med fransk statsborgerskab, men med sproglig og etnisk tilknytning til tidligere koloniområder.

Etnicitet og kultur

Etnisk tilhørsforhold er blevet et meget brugt begreb til at henvise til sproglige, nationale eller kulturelle forskelle med. Etnicitet er at betragte som et aspekt af folks kollektive identitet, der er knyttet til oplevelsen af rødder, slægtskab, oprindelse og historie [8, 9]. Etnicitet handler om egen og andres klassifikation af tilhørsforhold [9] og kan således ikke reduceres til en række objektive faktorer som statsborgerskab, sprog eller fødeland. En kurder fra Tyrkiet vil således have tyrkisk statsborgerskab, vil formodentlig tale tyrkisk, men vil sandsynligvis angive kurdisk som etnisk identitet. Hvis han da ikke vil angive kurdisk som sin nationalitet, da mange kurdere i Tyrkiet betragter Kurdistan som deres endnu ikke anerkendte nationalstat.

Ofte vil sproget, typisk ens modersmål, dog være en central markør for et sådant tilhørsforhold. Men det er ikke givet, at der kan sættes lighedstegn mellem en etnisk identitet og et sprog. Således er det ikke givet, at en person, der føler sig som etnisk grønlænder, taler grønlandsk hverken som modersmål eller som andetsprog. Man skal altså være yderst opmærksom på, at det kan variere betydeligt, hvilke markører der bliver betragtet som »etniske«. I England har sikher siden 1983 været anerkendt som etnisk gruppe, mens det at være sikh i mange andre europæiske lande, for eksempel Frankrig, bliver klassificeret som et religiøst tilhørsforhold.

En sidste vigtig pointe er, at etnicitet og kultur ikke nødvendigvis hænger sammen endsige betinger hinanden kausalt. Kultur henviser til folks adfærdsmønstre, normer og værdier - hvad de rent faktisk siger og gør [10]. Dette betyder, at folks oplevelse af etnisk tilhørsforhold ikke nødvendigvis siger noget om, hvordan de i praksis lever deres liv. Man kan således sagtens opleve sig selv som etnisk tyrker, men i det daglige leve som sin danske, middelklasse, socialdemokratiske, københavnske nabo, der igen lever anderledes end en direktørfrue i Nordsjælland, selv om de begge oplever sig som etnisk danske.

Diskussion: Registrering af hvad?

Ovenstående gennemgang rejser spørgsmålet om, hvad det er, man som kliniker og forsker gerne vil have informationer om. Er det patienternes statsborgerskab, der siger noget om, hvilken geografisk-juridisk struktur som patienten er dækket af? Er det patienternes oplevelse af etnisk tilhørsforhold? Eller er det snarere patienternes konkrete liv og adfærd?

Første skridt i en registrering er at klargøre, hvilke informationer der overhovedet er relevante i den specifikke situation. Ønsker man at undersøge, om der findes en overrepræsentation af skizofreni blandt indvandrere, kan statsborgerskab være en brugbar variabel. Ønsker man derimod at forklare en sådan overrepræsentation, kommer statsborgerskabet til kort. Her bliver det nødvendigt at inddrage andre parametre såsom migrationshistorie, traumer, oplevet diskrimination og sociale forhold - parametre, der kan være knyttet til kulturelt eller etnisk tilhørsforhold, men ikke nødvendigvis er det. En lignende kompleksitet gør sig gældende, når man skal undersøge, om visse befolkningsgrupper er særlig disponerede for bestemte sygdomme. Her kan registrering af folks oplevede etniske tilhørsforhold være et misvisende parameter, idet folk kan opretholde visse uhensigtsmæssige adfærdsmønstre fra forældrenes oprindelsesland samtidig med, at de har dansk statsborgerskab og oplever sig selv som etnisk danske.

Næste skridt er at afklare, hvilke data man har adgang til. Ofte vil statsborgerskab være den eneste tilgængelige variabel. Den har yderligere den fordel, at man kan anvende den retrospektivt, og det er muligt at sammenligne med andre nationale kontekster. Men kan man bruge statsborgerskab som proxy for etnicitet og kultur? Et statsborgerskab fra et andet land end Danmark peger på en vis sandsynlighed for, at den etniske baggrund og kulturelle adfærd også er en anden end dansk. Det er dog vigtigt at understrege, at det er en antaget sammenhæng. Hvis andre oplysninger ikke foreligger, kan statsborgerskabet derfor bruges, forudsat at man grundigt redegør for den sammenhæng, der antages at eksistere mellem de to.

Hvis man ønsker andre data end statsborgerskab, er man nødt til at spørge patienten. En registrering af etnicitet vil kræve en række spørgsmål om patientens identifikation med oprindelseslandet og opfattelse af tilhørsforhold mere generelt. Kultur er i denne sammenhæng langt mere problematisk, da det også handler om adfærd og praksis - og en sådan lader sig vanskeligt dokumentere ved et patientinterview. Det er således sjældent noget, man vil kunne registrere med tilbagevirkende kraft - det kræver snarere en opmærksomhed på disse forhold i undersøgelsesdesignet. Der er ligeledes begrænset mulighed for at bruge Danmarks Statistiks registreringer, fordi disse kun forholder sig til fødselsland og eventuelt forældres fødselsland. Til en undersøgelse, hvor etnicitet og kultur er vigtige parametre, vil det således kræve et undersøgelsesdesign, der inddrager spørgsmål om tilhørsforhold, migrationshistorie og diverse relevante praksisser samt eventuelt mere kvalitative redskaber, hvormed kulturelle praksisser observeres og beskrives.

Katrine Schepelern Johansen, KASA, Ndr. Ringvej 69, bolig 29-30, DK-2600 Glostrup.

E-mail: Katrine.Johansen@glostrup.dk

Antaget: 20. april 2007

Interessekonflikter: Ingen